434 risciacquo e l’idratazione mucosa, sono importanti per controllare la popolazione microbica e prevenire eventi infiammatori orali. Questa pratica è in grado di ridurre la probabilità di contrazione di infezioni orali dovute sia alla flora residente sia a quella opportunistica, aiuta a minimizzare il danno sul tessuto mucoso indotto dai farmaci e favorisce il comfort dei pazienti [23]. Per molti autori il focus dell’approccio alla MO non deve essere indirizzato necessariamente alla ricerca di nuovi farmaci o presidi che siano in grado di prevenire o trattare il problema, quanto alla condivisione multiprofessionale di strategie basate sulla fattibilità, sulla aderenza dei pazienti e sulla educazione terapeutica [25]. Pertanto, a questo riguardo, è assolutamente raccomandabile la presenza di specifiche “policies” e SOPs in ogni programma trapianto per la gestione delle problematiche orali dei pazienti sottoposti a TCSE [13]. Ci sono poche evidenze circa l’adozione di singoli comportamenti o l’utilizzo di specifici prodotti per l’oral care, ma l’importanza di mantenere la cavità orale pulita, umida e protetta da traumi nei pazienti sottoposti a TCSE non deve essere sottovalutata. Sarebbe interessante poter disporre di sistemi di registrazione e sorveglianza prospettica degli outcomes su base Regionale o Nazionale a cui riferire il benchmarking delle azioni quotidiane di ogni programma trapianto. Questo potrebbe risultare molto utile per giungere ad una armonizzazione degli approcci di oral care e consentire lo sviluppo di nuova ricerca clinica su base multicentrica. Le seguenti linee di indirizzo per la gestione dell’oral care nei pazienti sottoposti a TCSE sono frutto di un processo di analisi ed interpretazione della letteratura scientifica e di una integrazione delle relative evidenze, con l’opinione degli esperti e con la pratica clinica quotidiana. 5.3. Uso di spazzolini ed altri strumenti per l’igiene Nei pazienti sottoposti a TCSE, i denti, le gengive e le mucose dovrebbero essere spazzolati gentilmente almeno dopo ogni pasto e prima di dormire [16], utilizzando un dentifricio ed uno spazzolino a setole morbide (manuale od elettrico). La bocca va risciacquata con acqua dopo l’utilizzo dello spazzolino, lo spazzolino va lavato accuratamente e posizionarlo a testa in su, all’aria. Non devono essere utilizzati cappucci chiusi per la testa dello spazzolino perché ne impediscono l’asciugatura e gli spazzolini non devono essere conservati in soluzioni disinfettanti per il rischio di contaminazione. Sostituire lo spazzolino frequentemente nei pazienti neutropenici (es.: una volta a settimana). Considerare l’uso di spazzolini monouso in caso di neutropenia severa e di strumenti meno impattanti sulla mucosa (es: spugnette), in caso di piastrinopenia severa, per non provocare sanguinamenti, ma tenendo conto del fatto che sono meno efficaci sulla rimozione della placca. La pulizia interdentale ha lo scopo di rimuovere meglio la placca e dunque ridurre la carica microbica [26]. Se il paziente non utilizza abitualmente gli strumenti per la pulizia interdentale non raccomandare di utilizzarli durante il periodo del TCSE. Infatti, va valutata la competenza del paziente nell’uso di filo interdentale o dei pulitori interdentali, nel caso il paziente li utilizzi in maniera corretta e senza traumi, è possibile raccomandarne la continuazione per tutto il periodo del TCSE. In caso il paziente non abbia la competenza necessaria, la pulizia interdentale è sconsigliata per evitare danni alle gengive. Si consiglia l’utilizzo di un dentifricio possibilmente poco schiumogeno, a basso contenuto di fluoro (max 1500 ppm) per prevenire la carie ed evitare danni allo smalto. Il dentifricio non deve essere irritante per le mucose o provocare frizione (es: alcuni dentifrici al mentolo o dentifrici con granuli), e occorre fare attenzione al sapore del dentifricio perchè può non essere tollerato dal paziente in tutte le fasi del TCSE (nel caso considerare l’uso di dentifrici pediatrici). Il dentifricio va rimosso accuratamente sciacquando con acqua dopo l’uso. 5.4. Sciacqui orali Blande soluzioni saline (es: fisiologica o soluzioni di bicarbonato di sodio) non hanno proprietà biologiche attive, ma inserite all’interno di protocolli di igiene orale contribuiscono a mantenere la bocca pulita ed idratata. Possono essere utilizzate con sicurezza, anche molte volte al giorno, incrementandone la frequenza in relazione all’ ingravescenza della mucosite [14]. Colluttori a base di clorexidina vengono utilizzati normalmente per il trattamento delle gengiviti o il controllo della placca. Non ci sono evidenze di un beneficio delle soluzioni a base di clorexidina rispetto al placebo (o al non utilizzo) nella prevenzione o trattamento della MO [14, 27]. Potrebbero essere considerati, prima del TCSE, in caso di situazioni particolarmente gravi dal punto di vista igienico o di scarsa compliance con l’igiene orale, tenendo ben presente che possiedono una efficacia solo momentanea nel ridurre la flora microbica della bocca. Considerazioni importanti dovrebbero essere fatte in relazione alla composizione: le formulazioni alcoliche non dovrebbero essere utilizzate per la possibilità di dare bruciore, discomfort e rallentare la guarigione delle ulcere, inoltre occorre aver presente che l’uso continuativo può macchiare lo smalto dei denti e le protesi metalliche. Soluzioni a base di benzidamina sono agenti antinfiammatori non steroidei ed agiscono modulando alcuni mediatori dell’infiammazione [2, 28]. Benchè abbiano una indicazione forte per l’utilizzo in prevenzione nei pazienti sottoposti a radioterapia del capo/collo, non si sono mostrate altrettanto efficaci nel prevenire la MO dei pazienti sottoposti a TCSE o dei pazienti che ricevono chemioterapia in genere [14, 16]. Pertanto vale il discorso fatto in precedenza, l’utilizzo della benzidamina è da considerarsi solamente in relazione a problematiche infiammatorie specifiche su cui può avere una efficacia, ma valutandone attentamente i pro e i contro. Le soluzioni saline supersature sono state originariamente utilizzate per la remineralizzazione dei denti di pazienti con condizioni xerostomiche gravi come la Sindrome di Sjogren [28]. Esistono evidenze contrastanti per il loro utilizzo per la prevenzione e il trattamento della MO, ma la loro efficacia sul segno/sintomo, in particolare nel ridurre la secchezza mucosa può essere considerata. Un numero molto alto di altre soluzioni sono state studiate in letteratura e verosimilmente molte di più sono state utilizzate nella pratica clinica, tra cui soluzioni mi-
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