433 5. Complicanze precoci scale (WHO). E’ consigliato anche l’uso di strumenti “patient-reported” (es.: Oral Mucositis Daily Questionnaire – OMDQ), non solo per il grading della MO, ma anche per lo scoring di segni e sintomi associati [9]. In questo senso risultano molto utili anche le scale NRS o VAS per la valutazione del dolore, scale per la valutazione della capacità di deglutire, della salivazione e della fonazione (ad esempio la scala descrittiva di Tardieu include queste ultime valutazioni). Punto di primaria importanza in una gestione ottimale dei pazienti candidati al trapianto è il risk assessment, ovvero la definizione, precedente all’inizio del condizionamento, di un livello di rischio di sviluppo della MO, allo scopo di formulare un piano di prevenzione personalizzato. Il timing del risk assessment dovrebbe tener conto della eventuale necessità di ricorrere ad un intervento da parte di specialisti odontoiatri o igienisti dentali per la riduzione delle criticità eventualmente presenti nel cavo orale dei pazienti. Alla fine del processo di valutazione dovrebbe essere stabilito un livello di rischio per il paziente a cui far corrispondere uno specifico intervento di prevenzione [21]. Il risk assessment della MO è una valutazione clinica complessa che, in assenza di strumenti validati, può produrre risultati diversi in relazione al contesto di cura, al professionista che lo esegue e alla disponibilità delle informazioni necessarie. E’ importante valutare i rischi diretti (età, sesso, condizioni iniziali del cavo orale per presenza di lesioni, carie, protesi, abitudini igieniche, pregresse MO, precedente livello di compliance del paziente e dei care givers) e indiretti (intensità e durata del condizionamento, tipo di malattia, comorbilità, precedenti terapie antineolplastiche, farmaci di supporto, possibili complicanze. Ogni centro dovrebbe dotarsi di strumenti di base e checklist, ed adattare le valutazioni in base alla esperienza ed alla condivisione tra i professionisti, tenendo sempre in considerazione le scelte terapeutiche previste. Un esempio di stratificazione del rischio di MO per i pazienti sottoposti a TCSE è riportato nella tabella 2. 4.2. Il monitoraggio Il cavo orale dovrebbe essere oggetto di valutazione sistematica per tutti i pazienti sottoposti a TCSE, nei centri trapiantologici dovrebbe essere presente un protocollo standardizzato per la valutazione, la prevenzione e il trattamento della MO e dovrebbero essere disponibili sistemi gestionali e di reporting, per la registrazione e la trasmissione delle informazioni tra i professionisti [9]. Il monitoraggio delle condizioni del cavo orale durante il periodo di ricovero per il trapianto dovrebbe essere frequente (almeno quotidiano) e la frequenza dovrebbe essere modificata in relazione alle condizioni cliniche e alla velocità di evoluzione della MO e/o dei segni e sintomi del paziente. Il monitoraggio delle condizioni del cavo orale dovrebbe essere eseguito fino alla risoluzione dei problemi orali. Nei trapianti allogenici occorre valutare il cavo orale routinariamente anche dopo la dimissione per intercettare precocemente segni e sintomi riferibili alla GvHD orale, ed impostare precocemente un adeguato piano di intervento [22]. 5. La cura del cavo orale 5.1. L’approccio multiprofessionale Un approccio “olistico” all’oral care dovrebbe comprendere la collaborazione di professionisti di diverse discipline; il concetto di oral care team [14] include la partecipazione di infermiere, medico, dentista, igienista dentale, dietisti, farmacisti ed altre figure eventualmente rilevanti, ma ancora oggi è poco diffuso nei centri oncologici. Benchè non ci siano forti evidenze scientifiche riguardo l’adozione di programmi di igiene orale professionale versus la normale igiene quotidiana nella prevenzione della MO [16], è comunque raccomandato il coinvolgimento pre trapianto di figure specialistiche (odontoiatri, igienisti dentali) per ridurre le criticità, specie di natura infettiva o traumatica, del cavo orale dei pazienti e per promuoverne in generale il benessere ed il comfort [14, 16]. Una valutazione specialistica profilattica ed il relativo intervento dovrebbero essere previsti per tutti i pazienti con condizioni orali che comporteranno un aumentato rischio infettivo o di lesioni durante la neutropenia, quali la presenza di “foci infettive”, carie, gengiviti, rotture dentarie, presenza eccessiva di tartaro, presenza di protesi troppo mobili, con elementi acuminati o che provocano frizioni sulla mucosa [14, 16, 23]. 5.2. Concetti generali di oral care I meccanismi per i quali le strategie di igiene orale sono in grado di influenzare la patogenesi della MO sono tutt’ora poco chiari [24]. Non esistono protocolli di igiene orale universalmente condivisi e protocolli intensivi non hanno mostrato particolari vantaggi, tuttavia la letteratura fornisce prove sufficienti a raccomandarne l’applicazione sistematica [14]. C’è dunque un accordo generale fra gli esperti nel ritenere che l’igiene orale sia uno dei pilastri fondamentali del trattamento di supporto in pazienti che ricevono terapie antineoplastiche [23]. L'applicazione standardizzata, regolare e sistematica di protocolli di “Oral Care” che prevedano la spazzolatura della cavità orale, la pulizia interdentale, il TCSE= Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche; MAC= Myelo-Ablative Conditioning; TBI= Total Body Irradiation; MO= Mucosite Orale; RIC= Reduced Intensity Conditioning; RTC= Reduced Toxicity Conditioning Tabella 2. Stratificazione del richio di sviluppo di mucosite orale in pazienti sottoposti a TCSE Alto rischio • TCSE allogenico (MAC) • TCSE autologo (Melphalan 200 mg/mq) • MAC con Busulfano e/o TBI • Malattie metaboliche (insufficienza renale, diabete, ecc..) • Severa malnutrizione • Pregresse MO severe (3-4 WHO) Medio rischio • TCSE autologo • TCSE allogenico (RIC o RTC) • Forti fumatori/alcolisti • Presenza di lesioni o loci infettivi • Anziani/bambini • Scarsa aderenza all’igiene orale (o incapacità) Basso rischio • TCSE autologo RIC • No precedenti mucositi • Piena aderenza all’igiene
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