432 2. La formazione dei professionisti ed il sistema documentale 2.1. Le competenze infermieristiche La MO dovrebbe essere gestita da personale sanitario con appropriate abilità e competenze [9]. Uno studio ha mostrato che gli operatori sanitari, che assistono pazienti oncologici, spesso non utilizzano le più aggiornate conoscenze riguardanti l’oral care e la gestione della MO [10]. E’ dimostrato che, anche in contesti che dispongono di infermieri con alti livelli di formazione istituzionale, vengono applicate pratiche non supportate da evidenze di alcun tipo [11]. E’ anche risaputo che, laddove gli operatori sanitari non conoscono le linee guida di riferimento per la corretta gestione di problemi clinici, il processo di evidence based practice (EBP) non viene applicato e risultano deficitari i percorsi di informazione ed educazione di pazienti e famigliari. Nell’approccio alla MO, dovrebbero essere eseguiti interventi formativi routinari per l’aggiornamento delle conoscenze ed il mantenimento delle competenze acquisite nel tempo [12]. Lo sviluppo, in seno alle equipe trapiantologiche, di competenze avanzate sulla gestione della complicanza da parte di infermieri può fungere da valore aggiunto nell’esercizio quotidiano e sul controllo dei sintomi, nonché sulla precocità degli interventi [13]. L’efficacia dei programmi di formazione dovrebbe essere verificata attraverso verifiche comparative con dati di benchmarking e verifiche di riproducibilità dei dati raccolti mediante scale di grading validate, allo scopo di testare le competenze inter-professionali in merito alla valutazione ed il monitoraggio, ed eventualmente identificare azioni correttive basate sui bisogni formativi. La formazione del personale sanitario dovrebbe includere tutti gli aspetti principali della gestione della complicanza, dall’assessment, all’oral care di base, alla prevenzione, trattamento e follow up. 2.2. La documentazione Le competenze degli operatori sanitari dovrebbero essere tracciate e documentate, nonché periodicamente rivalutate. La documentazione presente in ogni programma trapianto dovrebbe includere, oltre a procedure operative standard (SOPs) gestionali specifiche per la complicanza, anche procedure di gestione della documentazione e registrazione dei dati sulla MO, dove occorre prevedere che ad ogni intervento o valutazione sul cavo orale dei pazienti dovrebbe corrispondere la specifica registrazione sulla documentazione clinica. La gestione corretta della MO non può prescindere da una definizione preventiva di indicatori per misurare l’efficacia degli interventi e le performances dell’organizzazione nel tempo. Indicatori utilizzabili possono essere l’incidenza, la severità, la durata, il tempo di insorgenza ma anche altri aspetti clinici o economici. 3. Educazione del paziente e dei caregivers Prima del ricovero per TCSE ed in maniera routinaria dopo, i pazienti e i loro caregivers (CGs), dovrebbero essere informati circa la possibilità di sviluppare la MO, sulle dinamiche d’insorgenza e sui rischi correlati [14]. E’ essenziale che si includano informazioni dettagliate circa le potenziali problematiche che possono insorgere nel cavo orale in seguito al trattamento, in modo da promuovere un tempestivo riconoscimento da parte del paziente [9, 15]. I pazienti dovrebbero essere educati all’aderenza ai protocolli di igiene orale proposti, fornendo spiegazioni dettagliate sia oralmente che in forma scritta (brochure, libretti, ecc…), o mettendo a disposizione risorse informatizzate (video, tutorials), che includano metodi per favorire il comfort della bocca, il controllo del dolore, ma anche consigli alimentari per mantenere un adeguato apporto nutrizionale [16]. Occorre tenere presente che, normalmente, meno del 20% delle informazioni fornite al paziente vengono trattenute [17], le percentuali si alzano al 50% in presenza di materiale scritto e al 70-90% se vengono incluse verifiche dell’apprendimento o esercitazioni pratiche [18]. Dunque, è necessario fare attenzione al contesto in cui le informazioni vengono trasferite e alla quantità e qualità delle informazioni fornite, nonché alle strategie scelte. Il materiale fornito deve essere redatto applicando principi di “patient literacy” e deve essere comprensibile, accattivante ed efficace per lo sviluppo delle necessarie competenze [19, 20]. Aspetti fondamentali da trattare nelle sessioni educative sono: i principi dell’oral care e dei protocolli in uso (SOPs), il corretto uso del materiale e delle informazioni ricevute, il self-care e gli strumenti di self-assessment. I pazienti e i CGs dovrebbero essere incoraggiati a riportare precocemente segni e sintomi riferibili a MO e a mantenere adeguati apporti orali di liquidi e nutrienti. Per garantire risultati ottimali al processo educativo, occorre predisporre strategie di verifica dell’apprendimento e dell’aderenza alle raccomandazioni fornite. 4. L’assessment 4.1. Valutazione di base e del rischio Tutte le strategie messe in atto per la cura della bocca non possono prescindere da un assessment efficace [8]. La bocca dei pazienti deve essere valutata da personale sanitario formato mediante l’utilizzo di sistemi di grading validati [9]. La valutazione di base e le valutazioni successive dovrebbero essere eseguite includendo l’utilizzo di sistemi di grading validati come la World Health Organization Tabella 1. Fattori di rischio per lo sviluppo di mucosite orale in pazienti sottoposti a TCSE Età Malnutrizione Genere Malattie metaboliche Malattia di base Disidratazione Estensione della malattia Respiro rapido Tipo di condizionamento Lesioni orali ricorrenti/pre-esistenti Intensità del condizionamento Scarsa igiene orale Farmaci che provocano secchezza Abitudini di vita (alcool, tabacco)
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