417 5. Complicanze precoci Questi risultati, unitamente ad altri riguardanti lo studio del microbioma intestinale, a ragioni economiche e di palatabilità/accettabilità delle diete, hanno spostato il focus del problema dal trattamento termico con obiettivi di ablazione microbica, alla corretta manipolazione e preparazione dei cibi con l’obiettivo di renderli sicuri ma allo stesso tempo efficaci per il metabolismo, anche nei pazienti neutropenici [40]. La comunità scientifica internazionale è ormai orientata al riconoscimento di questi risultati [41] ed il processo di cambiamento delle offerte dietetiche è iniziato in molte realtà Americane ed in qualche centro Europeo. Tuttavia, alcuni autori hanno sottolineato criticità importanti di cui occorre tenere conto: il paziente neutropenico è certamente più a rischio di altri di sviluppare infezioni alimentari; inoltre occorre considerare che “no evidence of effects” non vuol dire che ci siano “evidence of no effects” [21]. Inoltre, qualsiasi processo di transizione deve includere l’attenzione ad aspetti importanti di tipo ambientale e logistico, che vanno dal livello di cultura del cambiamento, alla supervisione dei processi, alla sensibilizzazione, alla formazione. Per questi motivi le raccomandazioni in merito, pur muovendosi nella direzione del cambiamento, continuano ad esprimersi in maniera prudente, probabilmente per arrivare ad un cambiamento consapevole e soprattutto sicuro per i nostri pazienti [42, 43]. Importanti Istituzioni come European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Food and Drug Administration (FDA) e la Seattle Cancer Care Alliance [43, 44, 45] hanno recepito queste istanze promulgando una serie di documenti ed indicazioni a valenza normativa circa la gestione degli alimenti (filiere di preparazione) e le scelte cliniche. 4. Aspetti assistenziali al paziente sottoposto a supporto nutrizionale artificiale 4.1. Il team nutrizionale Ospedali ed Organizzazioni Sanitarie dovrebbero avere politiche e specifici protocolli per l’identificazione di pazienti a rischio nutrizionale allo scopo di fornire appropriati piani di assistenza nutrizionale [46]. Lo screening per la malnutrizione e il rischio di malnutrizione dovrebbe essere eseguito da personale sanitario con appropriate capacità e formazione [4]. Pazienti sottoposti a TCSE sono a rischio nutrizionale e dovrebbero essere sottoposti a screening nutrizionale per identificare quelli che necessitano di un assessment formale con sviluppo di un piano di assistenza nutrizionale [47]. L’intervento metabolico nutrizionale dovrebbe essere considerato parte integrante delle terapie di supporto al paziente sottoposto a TCSE e l’approccio alle tematiche nutrizionali dovrebbe essere multidisciplinare [6]. Il concetto di “team nutrizionale” (fig. 1) è ben delineato in letteratura, anche se sovente poco coinvolto nel percorso dei pazienti sottoposti a TCSE [23, 24]. Gli infermieri sono parte integrante del team in qualità di responsabili della gestione dei supporti e del monitoraggio dei pazienti e dovrebbero ricevere una formazione mirata all’acquisizione di competenze adeguate in merito [48]. 4.2. Screening del rischio nutrizionale e monitoraggio del paziente Dal punto di vista assistenziale, gli infermieri dovrebbero acquisire competenze per l’utilizzo dei più comuni strumenti come Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) [49] o il Nutritional Risk Screening [50]. Inoltre la figura dell’infermiere ambulatoriale può essere molto utile nelle fasi di assessment pre trapianto per l’individuazione di eventuali problematiche della sfera alimentare, in atto o pregresse, in relazione alla recente storia clinica del paziente, piuttosto che ad abitudini ed usanze di origine socio culturale. La valutazione iniziale delle attitudini alimentari, di alcuni parametri/rapporti antropometrici, o dell’indice di massa corporea, possono costituire un bagaglio utile ad un confronto durante il percorso del paziente. L’infermiere dovrebbe partecipare anche alla definizione del piano di trattamento nutrizionale. Tabella 1. Assessment infermieristico pre-TCSE Gli obiettivi del monitoraggio nutrizionale durante il supporto nutrizionale ad un paziente TCSE sono molteplici: garantire che il supporto sia fornito in modo sicuro, individuare in maniera precoce eventuali eventi avversi legati ai supporti, valutare la misura in cui si stanno raggiungendo gli obiettivi nutrizionali, migliorare l’efficacia e minimizzare le complicanze metaboliche della nutrizione artificiale [6]. E’insito nel piano di assistenza nutrizionale includere un protocollo di monitoraggio dello status nutrizionale e degli effetti degli interventi di supporto [47]. La frequenza delle rilevazioni dipende dallo stato clinico del paziente, dal livello di stress metabolico e dal grado di malnutrizione. La valutazione fisica e funzionale, i parametri vitali, il monitoraggio dell’intake orale e artificiale, il peso, la massa corporea, la conoscenza dei risultati dei test di laboratorio, i cambiamenti gastrointestinali, la partecipazione alla revisione terapeutica, la gestione e sorveglianza dei devices (sondino naso-gastrico, catetere vascolare) sono elementi fondamentali da includere in un proto-
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