411 5. Complicanze precoci sa stessa [36]. In considerazione dei rischi associati alla NP, si dovrebbe ridurre il tempo di esposizione dei pazienti a questa tipologia di supporto, favorendo, se possibile, il mantenimento dell’alimentazione per os/ enterale. I dati emergenti, infatti, indicano che tale approccio, anche quando non fornisce il 100% del fabbisogno stimato, se paragonato all'uso esclusivo di NP per un tempo prolungato, può esercitare un effetto benefico sulla diversità del microbiota intestinale e sulla conservazione dell'integrità della mucosa dopo TCSE, con un più rapido recupero potenziale [37] [38]. Sia nella popolazione pediatrica, sia in quella adulta, gli studi di confronto tra NE e NP dimostrano che la NE fornisce benefici clinici protettivi ai pazienti che vanno incontro a TCSE. Tra questi, una migliore sopravvivenza globale, un tempo più breve per l’attecchimento piastrinico ed una minore incidenza di GvHD acuta grave. Inoltre, grazie alla NE, la popolazione adulta ha ottenuto un migliore attecchimento dei neutrofili e il gruppo pediatrico ha registrato una riduzione della mortalità e della durata di degenza ospedaliera [36] [39]. Le indicazioni per NE e NP nel TCSE sono riportate in Tabella 3. 4. Conclusioni Nonostante i risultati degli studi più recenti, l'implementazione della NE nella gestione dei pazienti, adulti e pediatrici, sottoposti a TCSE risulta ancora ostacolata da molteplici fattori. Tra questi, la mancanza di studi clinici randomizzati controllati, l'ampia variabilità nelle attuali linee guida di pratica clinica, la mancanza di un algoritmo di supporto nutrizionale standardizzato nei centri trapianto, la dipendenza dalla linea centrale per il supporto nutrizionale anche con un intestino funzionale e la cultura istituzionale [4]. Per implementare un programma di NE di successo per coloro che ricevono TCSE, è essenziale sensibilizzare sia i pazienti e i loro caregivers che gli operatori sanitari migliorando comunicazione e formazione, affinché il posizionamento di accessi per NE sia maggiormente accettato in quanto supporto fattibile e dai risultati migliori [30]. Uno stato nutrizionale adeguato permette una migliore risposta alla terapia e una migliore qualità di vita. Si conferma quindi il ruolo fondamentale del team nutrizionale nella gestione di questa tipologia di pazienti, sia nel pre-trapianto, fase in cui la malnutrizione risulta essere un fattore prognostico negativo, sia nel post-trapianto. Riduzione dei costi in confronto alla NP Sovraccarico di volume Tabella 2. Benefici associati alla NE e rischi associati con la NP Benefici della NE Rischi della NP Mantenimento dell’integrità della mucosa intestinale Elevato rischio di iperglicemia Stimolazione della riparazione della mucosa Ritardato attecchimento delle piastrine Mantenimento della normale funzione di barriera dell’intestino Elevato rischio di infezione Incrementata necessità di terapia antifungina Riduzione del rischio di iperglicemia e di infezioni Tabella 3. Indicazioni per la NE e la NP nel TCSE Impossibilità a posizionare SNG Intolleranza significativa alla NE Indicazioni alla NE Indicazioni alla NP TCSE autologo con sistema GI funzionante Mucosite grave (grado > 3) Malnutrizione presente pre-TCSE allogenico o autologo Ileo paralitico Impossibilità a soddisfare i fabbisogni calorico – proteici per un periodo prolungato dopo l’attecchimento o associazione con GvHD cronica Vomito intrattabile GvHD con > 1 L/die di feci Dimissione al domicilio ma prima di aver ripreso adeguata alimentazione per os La NE dovrebbe essere proseguita finchè il paziente non è in grado di coprire la maggior parte del suo fabbisogno con l’alimentazione
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