410 di solito si consiglia la somministrazione per meno di 24 ore al giorno (ciclizzazione della NP) nei pazienti stabili. Quando si rende necessaria l’impostazione di NP nel bambino, gli apporti sono ridefiniti in base ad età e fase metabolica di malattia, come indicato dalle linee guida ESPGHAN riportate in Tabella 1 [23]. nesi della malnutrizione. È dunque chiaro come la somministrazione di vitamine e oligoelementi debba essere parte della NP, con un monitoraggio regolare nella NP di lunga durata [26] [27] [28]. La NP può essere sospesa quando l’alimentazione o il supporto enterale superino il 50-75% del fabbisogno nel paziente adulto e almeno l’80% del fabbisogno nel paziente pediatrico. Lo stato nutrizionale dei pazienti dovrebbe essere monitorato anche dopo la sospensione della NP [29] [30]. 2.3.5. Nuovi spunti: immunonutrizione e substrati specifici Il regime di condizionamento ha un effetto aggressivo sulla mucosa intestinale. Alcuni immunonutrienti sono visti con interesse per il loro potenziale ruolo nel ridurre le complicanze del TCSE. La glutammina è un nutriente essenziale per gli enterociti ed i linfociti. Alcuni studi hanno mostrato un beneficio derivante dalla sua assunzione, in particolare una riduzione di mucosite, GvHD ed infezioni dopo TCSE [8]. Gli acidi grassi Omega-3 hanno un ruolo immuno-modulatore e potrebbero mitigare l’effetto delle citochine riducendo le complicanze post-trapianto [8]. Una revisione sistematica della letteratura ha evidenziato che l'uso dell'immunonutrizione si associ ad un rischio ridotto di GvHD nei pazienti sottoposti a TCSE, potenzialmente come risultato di un migliore supporto immunitario e di un effetto scavenger sui radicali liberi. Tuttavia, i dati clinici consistenti sono pochi, sia per la dimensione degli studi disponibili sia per la loro eterogeneità [31]. Dal momento che, ad oggi, non ci sono trial clinici randomizzati che abbiano mostrato un beneficio dall’assunzione di glutammina e Omega-3 in pazienti sottoposti a TCSE, non è raccomandato il loro utilizzo routinario per il miglioramento degli outcome in questo setting di pazienti [3]. 3. Attuali linee guida per il supporto nutrizionale nel trapianto di cellule staminali ematopoietiche La Società Americana di Nutrizione Enterale e Parenterale (ASPEN) e la Società Europea di Nutrizione clinica e Metabolismo (ESPEN) attualmente raccomandano la NE come supporto nutrizionale di prima linea nei pazienti sottoposti a TCSE con un tratto gastrointestinale non compromesso o comunque funzionale, malnutriti o a rischio nutrizionale (ad es. in caso di comparsa di anoressia, nausea, vomito nel post trapianto) [3] [17] [32] [33]. In Tabella 2 sono elencati i benefici associati alla NE e i rischi della NP. L'alterazione dell’equilibrio glicidico, in particolare caratterizzato da iperglicemia che è una complicanza della PN, è associata ad esiti sfavorevoli, sia nel bambino che nell’adolescente, con insorgenza di diabete mellito nel post-trapianto [34] [35]. La NE mima meglio la nutrizione classica e preserva l'integrità della mucosa intestinale. L'aumento dei tassi di infezione associati alla NP sono ritenuti correlati alla traslocazione batterica che si verifica a causa della mancanza di stimolazione intestinale e della maggiore permeabilità della mucoNella prima fase post-trapianto è importante assicurare il controllo glicemico poiché l’iperglicemia può aumentare il rischio di complicanze infettive mediante l’alterazione della funzione dei neutrofili, oltre a favorire la formazione di citochine infiammatorie e GvHD. Le sacche, di solito, sono standardizzate sia per il paziente adulto che per quello pediatrico e contengono proteine, glucosio, lipidi e micronutrienti. In caso di pazienti con particolari fabbisogni, specialmente nel contesto pediatrico in cui la scelta di sacche a formulazione standard è limitata, si può ricorrere all’utilizzo di formulazioni personalizzate, laddove ciò sia possibile. Le emulsioni lipidiche sono una componente fondamentale della NP, sia nel paziente adulto che in quello pediatrico, in quanto forniscono un importante contributo energetico e prevengono la carenza di acidi grassi essenziali. È ormai noto che le emulsioni lipidiche a base di solo olio di soia, caratterizzate da un più elevato contenuto di fitosteroli e acidi grassi polinsaturi Omega-6, oltre al ridotto contenuto di vitamina E, possano avere effetti avversi sullo stato immunologico ed infiammatorio nel paziente critico. Pertanto, e non sono più consigliate [24]. Al contrario l’utilizzo di emulsioni lipidiche composite di terza generazione contenenti olio di pesce (olio di pesce, olio di oliva, olio di soia) ha dimostrato un effetto protettivo nei confronti delle complicanze infettive e, soprattutto, dell’epatopatia. Il loro utilizzo è raccomandato, specialmente nella NP di lungo durata, anche se non ci sono dati specifici sull’utilizzo nel HSCT [20]. Le emulsioni lipidiche contenenti olio di pesce utilizzate in NP a lungo termine possono inoltre migliorare il profilo antiossidante, per esempio, aumentando i livelli di α-tocoferolo nei bambini che hanno un rischio elevato di soffrire di stress ossidativo e disturbi metabolici [22]. Il fabbisogno di antiossidanti sembra essere maggiore nei pazienti che ricevono la NP. Inoltre, il condizionamento pre-TCSE porta ad un elevato stress ossidativo, riducendo la concentrazione di antiossidanti come glutatione perossidasi, α-tocoferolo e ß-carotene, alterando l’equilibrio tra pro-ossidanti ed antiossidanti. Lo stress ossidativo è un fattore che impatta sulla patogeTabella 1. Fabbisogno energetico (kcal/kg/die) per la nutrizione parenterale nelle diverse fasi della malattia Fase di recupero Fase stabile Fase acuta Pretermine 90 – 120 45 – 55 0 – 1 75 – 85 60 – 65 45 – 50 1 – 7 7 – 12 65 – 75 55 – 65 55 – 60 40 – 55 40 – 45 30 – 40 12 – 18 30 – 55 25 – 40 20 – 30
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