409 5. Complicanze precoci le, così come quelli con anoressia prolungata. Tuttavia, nella pratica clinica, la NP continua ad essere preferita alla NE [5]. Inoltre, anche massimizzare il controllo farmacologico di nausea e vomito indotti dalla chemioterapia (chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV), che rimane un effetto collaterale clinicamente significativo per i pazienti sottoposti a regimi chemioterapici moderatamente e altamente emetogeni, potrebbe aumentare la tolleranza alla NE nei pazienti sottoposti a TCSE. Una recente indagine ha però rilevato la mancanza di compliance alle linee guida antiemetiche [17]. Diversamente da quanto raccomandato dalle linee guida per l’adulto, nella pratica clinica quotidiana non c’è uniformità e si osserva una grande variabilità nell’intervento nutrizionale del paziente trapiantato, dallo screening del rischio nutrizionale alla gestione della GvHD. In ambito pediatrico, inoltre, non esistono linee guida specifiche per il bambino. Tutto ciò sottolinea la necessità di definire protocolli di gestione nutrizionale comuni e condivisi. L'eterogeneità negli studi, in termini di gruppi di pazienti e parametri utilizzati per misurare la necessità e l'efficacia della NE e della NP, rende difficile uniformare i risultati e trarre conclusioni utili per la pratica clinica. Indipendentemente dalla modalità di supporto nutrizionale utilizzata, è fondamentale garantire un corretto monitoraggio della stessa, sia per valutarne l’efficacia sia per prevenire e/o trattare eventuali complicanze [18]. 2.3.1. Ottimizzazione dell’alimentazione La terapia nutrizionale dovrebbe essere avviata preferibilmente quando i pazienti non abbiano ancora sviluppato uno stato di malnutrizione grave. Nel caso in cui i pazienti sviluppino sintomi che limitano l’alimentazione senza comprometterla del tutto, il primo approccio per il supporto nutrizionale dovrebbe essere il counseling nutrizionale, che mira a gestire i sintomi favorendo l’assunzione di alimenti e bevande ad elevata densità calorico-proteica che siano ben tollerati. Una dieta arricchita dal punto di vista calorico-proteico è la strategia da preferire per mantenere o migliorare lo stato nutrizionale. 2.3.2. Supplementi nutrizionali orali La NA è indicata se i pazienti non sono in grado di alimentarsi sufficientemente: se l’assunzione orale è inferiore al 50% del fabbisogno per più di una settimana oppure compresa nel range 50-75% del fabbisogno per più di due settimane nel paziente adulto, se l’assunzione orale è inferiore al 90% per 5 giorni nel paziente pediatrico. Nella prima opzione, qualora una dieta arricchita non si riveli efficace nel raggiungere gli obiettivi nutrizionali e in pazienti con apparato gastrointestinale (GI) integro e funzionante, si consiglia l’assunzione di ONS. Gli ONS possono essere a composizione bromatologica completa (ad esempio, di consistenza liquida o cremosa e completi di tutti nutrienti) oppure modulari poiché a base di specifici nutrienti (ad es. maltodestrine e whey proteins in polvere, rispettivamente fonti di carboidrati e di proteine). Questi supplementi possono contenere un elevato apporto calorico-proteico in un volume modesto, è pertanto indicato un consumo frazionato nel corso della giornata. 2.3.3. Nutrizione enterale La NE è la modalità più fisiologica di NA poiché segue i passaggi del bolo alimentare lungo l’apparato gastrointestinale e aiuta a preservare l’integrità della mucosa intestinale. Risulta indicato avviare la NE mediante l'inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) in elezione il giorno -1 o il giorno 0 del trapianto, a meno che non sia già necessario prima, per garantire il soddisfacimento del fabbisogno energetico [20]. La NE viene avviata in modo continuo con alimenti isocalorici (0,7 kcal/ml per i neonati; 1 kcal/ml per i bambini di età superiore a 1 anno e per gli adulti). Le miscele enterali contengono tutti i micronutrienti necessari in dosaggi adeguati ai fabbisogni per l’età e per la condizione per la quale la miscela è indicata. Solo in caso di carenze specifiche può essere indicata una supplementazione aggiuntiva per os oppure per via endovenosa. Si consiglia l’utilizzo di miscele contenenti fibre, salvo controindicazioni specifiche. Diversamente, non è sempre chiara l’indicazione ad escludere il lattosio [21]. La velocità di somministrazione della NE è modulata in base al fabbisogno energetico e alla tolleranza gastrointestinale. In caso di scarsa tolleranza, se la NE fornisce <50% del fabbisogno energetico stimato per 3 giorni consecutivi, è consigliato iniziare una NP ad integrazione, mantenendo o temporaneamente interrompendo la NE secondo tolleranza. Se il SNG è rimosso prima dell’attecchimento, la sua sostituzione non avverrà finché l’attecchimento non sarà avvenuto. Nel caso in cui si preveda la necessità di un supporto enterale di durata maggiore a 30 giorni, è indicato considerare il posizionamento di una sonda a più lunga permanenza (ad es. una sonda gastrostomica). Una limitazione alla scelta tardiva della NE è rappresentata dal difficile posizionamento di un presidio per NE (sonda o stomia) in pazienti con severa mucosite, nausea e vomito. Tali disturbi potrebbero causare la precoce interruzione del supporto per via enterale a favore di quello parenterale. Inoltre, i pazienti immunocompromessi che devono posizionare un accesso per NE presentano un rischio maggiore di complicanze infettive [22]. 2.3.4. Nutrizione parenterale La NP consiste nella somministrazione di nutrienti in forma elementare direttamene nel circolo venoso grazie alla presenza di un accesso venoso. Tale accesso può essere periferico, se si stima una necessità di supporto < 15 giorni, in caso contrario di tipo centrale. La scelta della NP dovrebbe essere riservata solo quando il tratto gastroenterico risulti effettivamente compromesso (ad esempio in caso di severa mucosite, vomito intrattabile, ileo paralitico, diarrea severa e GvHD sintomatica), condizioni che risultano essere più frequenti dopo TCSE allogenico [3]. La tipologia di sacca infusa dipende dai fabbisogni del paziente. Per quanto riguarda la modalità di infusione,
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