404 4.3. Dopo la dimissione Il monitoraggio della malnutrizione continua dopo la dimissione, soprattutto per i pazienti a rischio: moderatamente o gravemente malnutriti alla dimissione, con GVHD acuta o cronica, pregresse infezioni polmonari, complicanze gastrointestinali, depressione, carente supporto socio-assistenziale. Indicazioni pratiche nella fase post trapianto: continuare il monitoraggio dello stato nutrizionale, avviare, ove necessario, il supporto domiciliare orale o, se si dispone dei servizi, i supporti enterali o parenterali. Educare il caregiver ad una corretta e sicura manipolazione e preparazione dei cibi a domicilio. Gli obiettivi sono la prevenzione del deterioramento nutrizionale, migliorare il recupero funzionale e la qualità di vita, prevenire le complicanze infettive e le riammissioni. 4.4. GVHD acuta La GVHD acuta gastrointestinale è una delle più importanti cause di malnutrizione del paziente trapiantato. L’adeguamento e la personalizzazione della dieta possono, sia aiutare il paziente, che facilitare la guarigione. In particolare, in caso di GVHD acuta intestinale, l’obiettivo del supporto nutrizionale è quello di minimizzare i sintomi (nausea, vomito, diarrea, crampi addominali), facilitare il recupero funzionale dell’epitelio intestinale e aiutare a riequilibrare il microbiota intestinale [40]. Ad oggi non esiste un protocollo standardizzato sul supporto nutrizionale in caso di GVHD acuta intestinale. Tuttavia, recenti studi, dimostrano che il riposo intestinale è consigliato solo in casi di insufficienza della funzione intestinale (es.: rischio di perforazione, sanguinamenti profusi, mucosite grave). In base alla gravità della GVHD e dell’insufficienza gastrointestinale si propone un supporto nutrizionale a 4 fasi [41]: 1. Dieta liquida priva di lattosio con supplementazione orale di integratori elementari o semi-elementari a seconda dell’output diarroico, e se non sufficiente nutrizione parenterale parziale o totale. In questa fase è consigliato l’utilizzo di grassi e olii a catena media (Medium Chain Triglycerides – MCT). La fase 1 può essere evitata nei casi di GVHD acuta intestinale di grado lieve. 2. Reintroduzione graduale di dieta semi solida a basso contenuto di fibre e priva di lattosio, proseguendo l’integrazione con supplementi semi-elementari o alimenti a fini medici speciali con molecole trofiche e anti infiammatorie sulla mucosa intestinale (es.: TGF-beta2). 3. Passaggio a dieta solida e reintroduzione delle fibre, prima solubili, aumentando gradualmente il consumo di verdure contenenti fibre ad elevata fermentescibilità (es.: Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols - FODMAPS). 4. Dieta libera, priva di insaccati, carni processate e lattosio per almeno 4-6 mesi dalla diagnosi di GVHD acuta intestinale. Il supporto nutrizionale dovrà essere progressivo. In caso sia necessario il digiuno o il paziente rifiuti il cibo per os, se possibile è consigliato il posizionamente di un sondino naso gastrico, utilizzando in prima linea sempre formulazioni elementari, per poi aumentare l’osmolarità in modo graduale. Se il posizionamento del Valutazione Nutrizionale Screening Non necessario, tutti i pazienti TCSE sono a rischio Assessment - Pre TCSE, - 1-2 volte a settimana durante il ricovero, - 1 volta ogni 2-3 settimane per i primi 3 mesi post TCSE Strumenti di assessment PG-SGA Fabbisogni Calorico giornaliero - BASA-ROT Table = 25-30 kcal/kg (peso ideale) - Harris Benedict Formula calcolata sul peso ideale, moltiplicato per un LAF di 1.3 - Calorimetria Supporto Nutrizionale Strategie di supporto 1° linea: modifica e adeguamento della dieta 2° linea: supporto orale tramite alimenti fortificati 3° linea: supporto enterale orale 4° linea: supporto enterale con sondino naso gastrico 5° linea: supporto parenterale (possibilmente non totale) Quando iniziare - Rapido peggioramento dello stato nutrizionale - Se previsto digiuno oltre i 7 gg - Se si prevede assunzione inadeguata (<60% del TDEE) per almeno 10 gg - Se presente assunzione inadeguata (<60% del TDEE) da almeno 3 gg Nutrizione Parenterale - Non c’è motivo di iniziare se assunzione orale/enterale è adeguata e/o praticabile - L’uso sistematico di NP è fortemente non raccomandato - L’uso della NP dovrebbe essere riservato a situazioni di emergenza come l’insufficienza gastro-intestinale, vomito incoercibile, mucosite severa Quando sospendere NP - Nel caso in cui i pazienti sono in grado di assumere per via enterale circa il 50% del loro fabbisogno calorico giornaliero. - Lo svezzamento dalla NP totale deve essere graduale, utilizzando nei primi giorni formulazioni elementari o semielementari a seconda della durata del digiuno. Supplemento vitaminico Dal giorno +1 multivitaminici secondo necessità, vitamina K, vitamina D Immunonutrizione - Non è raccomandata - Attenzione all’uso parenterale di Glutamina ad alte dosi GVHD acuta intestinale Indicazioni Fase 1: a) se fattibile (valutare grado di compromissione intestinale) dieta liquida priva di lattosio con integratori orali elementari o semi-elementari a seconda dell’output diarroico; b) se non sufficiente o controindicata, nutrizione parenterale parziale o totale. La fase 1 può essere evitata nei casi di GVHD acuta intestinale di grado lieve. Fase 2: reintroduzione graduale di dieta semi solida a basso contenuto di fibre e priva di lattosio, proseguendo l’integrazione con supplementi semi-elementari o alimenti a fini medici speciali con molecole trofiche e anti infiammatorie sulla mucosa intestinale; Fase 3: passaggio a dieta solida e reintroduzione delle fibre, prima solubili, aumentando gradualmente il consumo di verdure contenenti fibre ad elevata fermentescibilità (FODMAPS). Fase 4: dieta libera, priva di insaccati, carni processate e lattosio per almeno 4-6 mesi dalla diagnosi di GVHD acuta intestinale. Monitoraggio del paziente Peso 1/die PG-SGA 1-2 volte a settimana Misure Antropometriche 1 volta a settimana Intake alimentare Ad ogni pasto Albumina e pre albumina 1 volta a settimana Vitamina D 1 volta al mese IGF-1 Ogni 2 settimane
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