403 5. Complicanze precoci cui l’intestino abbia già perso parte delle sue proprietà di assorbimento. Per ridurre al minimo il rischio emorragico sono consigliati valori piastrinici superiori a 10000/ mcl per il posizionamento del sondino naso-gastrico. Si consiglia l’utilizzo di formulazioni pronte sterili rispetto alle preparazioni locali o all’uso di cibi omogeneizzati/ frullati. Tuttavia, non conosciamo quale tipologia di formulazione enterale sia la più appropriata. Attualmente, abbiamo a disposizione formule elementari, semi-elementari o polimeriche. Maggiore e il danno e il malassorbimento, e maggiormente assorbibile elementare deve essere la formulazione [35]. Nello studio prospettico di coorte di Morishita et al. [36] e stata sperimentata una formulazione elementare (ED) liquida a base di amminoacidi e carboidrati facilmente digeribili. Il razionale che ha portato alla sperimentazione di una ED in pazienti TCSE, derivava dai buoni risultati che queste formulazioni avevano mostrato in pazienti con malattie infiammatorie intestinali (IBD). Confrontando gli outcome, coloro che avevano assunto ED avevano un tempo di ricovero inferiore rispetto a chi non l’aveva assunta (34 giorni vs 50 giorni). Nei TCSE allogenici hanno avuto una durata del ricovero significativamente piu corta, rispetto al gruppo di controllo (41,5 giorni vs 61 giorni). Solo il 25% dei pazienti con ED ha avuto mucositi di grado 3-4, contro il 48% del gruppo di controllo. L’incidenza cumulativa di GVHD acuta al giorno +100 e stata del 15% nel gruppo ED e del 30% in quello di controllo. L’utilizzo di una dieta elementare potrebbe associarsi ad un recupero precoce della funzionalita intestinale e ad una precoce rialimentazione. Ovviamente, questo studio ha molte limitazioni, come il numero dei pazienti e l’eterogeneita del campione (TCSE autologhi e allogenici). Sono necessari altri studi per chiarire il vero ruolo della nutrizione enterale precoce e delle formulazioni elementari [37]. 4. Indicazioni pratiche durante il percorso del trapianto 4.1. Prima del trapianto Nella fase di pre trapianto, si possono attuare interventi nutrizionali volti alla correzione di eventuale malnutrizione, compresi i pazienti obesi. Inoltre, è raccomandato raccogliere informazioni su abitudini alimentari e intolleranze. Si consigliano: una valutazione basale dello stato nutrizionale del paziente, utilizzando strumenti di assessment nutrizionale standardizzati (come il PG-SGA), utili per valutare anche l’andamento nel tempo dello stato nutrizionale; la correzione dello stile di vita; dieta ipercalorica e/o supplementi orali, in caso di malnutrizione pre trapianto. Gli obiettivi devono essere quelli di arrivare ad una valutazione nutrizionale ed un intervento precoci al fine di portare il paziente al trapianto con il miglior stato nutrizionale possibile. In tabella 2 sono riassunte le indicazioni di seguito riportate. 4.2. Durante il ricovero per trapianto I pazienti dovrebbero eseguire valutazione dello stato nutrizionale 1-2 volte a settimana e monitorare lo stato nutrizionale [31]. L'obiettivo di questa valutazione costante e tempestiva è intervenire precocemente sui fattori di rischio legati alla malnutrizione (nausea, disgeusia, vomito, diarrea e anoressia o iporessia). Il ricorso ad un supporto nutrizionale, è necessario quando l’alimentazione da sola non può sopperire alle richieste calorico-proteiche del paziente, in genere quando non viene soddisfatto più del 50-60% dei fabbisogni [33]. In questo contesto, l’intervento nutrizionale può essere: • profilattico: in pazienti ad alto rischio di malnutrizione sebbene non esistano studi a supporto di questo approccio. • pre-emptive: in caso di ridotta assunzione già in atto senza deterioramento dello stato nutrizionale. • terapeutico: in caso di deterioramento dello stato nutrizionale. Il manuale EBMT raccomanda l’utilizzo di un supporto enterale è consigliato se per almeno 3 giorni il paziente ha assunto meno del 60% delle calorie previste e vi è il rifiuto dell’alimentazione. Tuttavia, un supporto parenterale (non totale) può essere introdotto in caso di necessità. E’ necessario un monitoraggio standardizzato dell’introito calorico almeno 2 volte a settimana. Questo monitoraggio ci permette anche di valutare se sospendere o meno il supporto enterale o parenterale. In generale, il supporto nutrizionale va sospeso se per 3 giorni il paziente assume più del 50% del Total Daily Energy Expenditure (TDEE). Il fabbisogno calorico può essere calcolato sulla base del TDEE, utilizzando strumenti come ad esempio la BMI-, Age-, and Sex-Adjusted – Rule Of Thumb table (BASA-ROT Table adattata a PG-SGA in tabella 1) [38]. E’ importante il monitoraggio di dati antropometrici come peso, circonferenza braccio (indicatore di massa magra) e circonferenza vita (massa grassa) ed alcuni biomarkers utili (Albumina, pre-albumina, IGF-1, TSH sembrerebbero ad oggi i più studiati) [39]. Il monitoraggio dell’intake dietetico con conseguente adattamento della dieta alle esigenze del paziente, la supplementazione nutrizionale orale, la NE, la NP sono in successione le tecniche di supporto a cui fare riferimento. Gli obiettivi sono quelli di impedire il rapido deterioramento dello stato nutrizionale, mantenere il trofismo della parete intestinale, favorire il comfort del paziente. BMI Tabella 1. BASA-ROT Table BASA-ROT= BMI-, Age-, and Sex-Adjusted – Rule Of Thumb; BMI=Body Mass Index; PG-SGA=Patient Generated-Subjective Global Assessment PG-SGA = C PG-SGA = A PG-SGA = B < 20 40 kcal/kg 44 kcal/kg 48 kcal/kg 20 – 24.9 35 kcal/kg 39 kcal/kg 42 kcal/kg 25 – 29.9 30 kcal/kg 33 kcal/kg 36 kcal/kg > 30 25 kcal/kg 28 kcal/kg 30 kcal/k
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