402 missione, il 59,7 % era malnutrito (grado B o C); al follow-up, il 34,9 % era malnutrito. Gli autori hanno notato una leggera ripresa dalla dimissione, ma paragonando i dati con quelli d’ingresso, evidenziano la necessita di un intervento nutrizionale anche durante il follow-up. La perdita media di peso dall’ingresso alla dimissione in questa coorte e stata di 2,6 Kg. In questo studio, viene citata una ricerca di Le Blanc et al che ha trovato una correlazione tra un basso indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) e un calo della sopravvivenza. Il discorso e piu controverso e dibattuto per i pazienti obesi, nei quali si e notato un outcome peggiore dopo il TCSE: tassi di attecchimento piu bassi, maggiore mortalita e infezioni [30]. 2.6. La presa in carico metabolico-nutrizionale In assenza di grandi studi randomizzati non esistono delle vere e proprie linee guida sulla nutrizione nel TCSE. Sia ASPEN che ESPEN forniscono raccomandazioni sottolineando il basso livello di evidenza delle fonti. Dunque, dobbiamo affidarci a singoli studi e a quello che ci dicono le societa internazionali di nutrizione clinica, pur non avendo grandi evidenze. In particolare, ASPEN prova a dare qualche punto di riferimento per quanto riguardo il TCSE: 1. Tutti i pazienti sottoposti a TCSE sono a rischio malnutrizione a causa della malattia di base, del condizionamento e della tossicita correlata al trattamento. I pazienti trapiantati malnutriti hanno un rischio di mortalita e morbilita maggiore rispetto a quelli ben nutriti. Inoltre, sono pazienti che recuperano difficilmente un buono stato nutrizionale una volta malnutriti. Infatti, il 50% di coloro che sono malnutriti, a un anno dal trapianto e ancora malnutrito. Tuttavia, non si conoscono ancora i vantaggi di un protocollo di screening/assessment e di supporto nutrizionale personalizzato [7]. 2. Una terapia nutrizionale di supporto e consigliata nei pazienti sottoposti a TCSE malnutriti o incapaci di raggiungere una quota adeguata di nutrienti per un periodo di tempo prolungato, allo scopo di minimizzare i rischi legati alla malnutrizione. La scelta migliore tra nutrizione parenterale (NP), enterale (NE) o nutrizione orale (NO) non e ancora totalmente chiara. Abbiamo pero degli studi che ci aiutano a scegliere e ci dicono che la NP si associa ad una maggiore diarrea, morbilita, iperglicemia, a un ritardato attecchimento delle CSE, ma sembra fornire un minore calo di peso e di massa grassa. Alcuni dati non mostrano benefici per le formulazioni di NP arricchite in azoto, mentre studi incoraggianti indicano una tendenza positiva per le formulazioni di NP lipidiche (80% delle calorie di origine lipidica, non-proteiche), rispetto alle formulazioni 100% destrosio, nel ridurre l’incidenza di GVHD [7]. 3. Ogni paziente dovrebbe essere preso in carico dal team multidisciplinare per il supporto nutrizionale dal momento dell’indicazione a procedere con il trapianto [31]. 4. La NE, rispetto alla NP, da una minore diarrea e minori episodi di iperglicemia in pazienti sottoposti a TCSE. Inoltre, sembrerebbe ridurre l’incidenza di GVHD. Tuttavia, e importante capire se il paziente e in grado di sopportare un sondino, e se, soprattutto, il tratto gastroenterico funziona. Vomito, sinusite, rischio di polmonite ab-ingestis, mucosite e funzionalità del tratto gastro enterico sono da valutare nella scelta della via di somministrazione del supporto nutrizionale [7]. 5. Il ruolo della dieta sterile e di quella a bassa carica microbica e ancora sconosciuto, tuttavia, viste le condizioni dei pazienti e consigliato evitare i prodotti ad alto rischio microbiologico. Alcuni studi sembrerebbero confermare l’inutilita di una dieta a bassa carica microbica, ma la scarsità di evidenze suggerisce cautela nell’abbandono di tale pratica [7]. 3. Il supporto nutrizionale Il confronto tra nutrizione enterale e parenterale e stato studiato a lungo ed e ancora tema di dibattito. In letteratura e riportato che la NE fornisce outcome migliori rispetto alla NP, in particolare in termini di: minore GVHD acuta (soprattutto intestinale), tempo di attecchimento, durata della febbre, tasso di trasferimento in terapia intensiva e durata del ricovero [1, 32]. 3.1. Nutrizione Parenterale Per la NP si consiglia una quantita di glucosio non superiore a 5gr/Kg peso corporeo/die, e una quantita lipidica pari al 20-30% delle Kcal giornaliere [33]. La NP si associa, a complicanze infettive e metaboliche, ed e consigliata solo in caso di mucositi di grado ≥3 e in caso in cui il tratto gastroenterico non fosse funzionante [3]. La diffusione della NP e attribuibile al fatto che i pazienti sottoposti a TCSE hanno una forte tossicita gastroenterica, causata dal condizionamento, e dalla presenza di un catetere venoso centrale (CVC). In Italia il 71 % dei centri trapianto usa la NP come prima linea di supporto nutrizionale [14]. Tuttavia, le evidenze scientifiche sono chiaramente a favore della via di nutrizione artificiale enterale [34]. Anche studi che hanno provato a confrontare la NP con una semplice idratazione endovenosa, hanno trovato un’incidenza di episodi infettivi maggiore nei pazienti nutriti con NP [35]. 3.2. Nutrizione Enterale La recente crescita di interesse circa l’utilizzo di NE rappresenta il tentativo di ridurre le complicanze correlate alla NP e i costi associati. Un altro vantaggio della NE e legato alla capacita di mantenere le funzioni della barriera intestinale, il microbiota presente, il trofismo intestinale e la sua efficienza nell’assorbire i nutrienti. La distruzione della barriera mucosale da parte dei farmaci chemioterapici e un problema rilevante che si associa ad un importante rischio infettivo. L’intervento precoce, attraverso la NE, permette di mantenere l’integrita mucosale, riducendo il rischio di infezioni, la risposta infiammatoria e l’esposizione agli antigeni: tutti fattori predisponenti per la GVHD acuta. La tempistica nel posizionamento del sondino naso-gastrico e chiaramente influenzata dalle terapie e dagli effetti collaterali. Infatti, si consiglia di iniziare la NE finito il condizionamento e il giorno dopo il trapianto, prima che compaia la mucosite [35]. Tuttavia, anche la NE ha dei rischi. Infatti, puo portare a carenze di fosforo, magnesio, zinco e selenio (dipende comunque dalle formulazioni scelte), a un ritardato svuotamento gastrico e a diarrea (nel caso in
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