401 5. Complicanze precoci necessario garantire 1,8 – 2,5 g/kg/giorno di proteine; indipendentemente dalla malnutrizione, invece, la quota glucidica va mantenuta al di sotto di 5 g/kg/giorno ed il resto dell’intake calorico va garantito attraverso i lipidi [19]. Purtroppo però, non e ancora chiaro quale possa essere un’obiettivo calorico standard valido per i pazienti sottoposti a TCSE. Recenti studi hanno evidenziato che un supporto nutrizionale “underfeed” (introito calorico inferiore al fabbisogno stimato) rispetto ad “overfeed” (introito calorico superiore al fabbisogno stimato) potrebbe comportare vantaggi sul recupero funzionale. Pertanto, le indicazioni che davano un obiettivo calorico pari al 130%-150% del fabbisogno basale potrebbero essere messe in discussione [16, 20, 21]. Tuttavia, in assenza di evidenze solide, nel periodo appena successivo al trapianto, si consiglia di riferirsi alle indicazioni riportate ad inizio paragrafo [2, 7]. Sono quindi necessari ulteriori studi che valutino il metabolismo basale e il fabbisogno calorico in pazienti trapiantati attraverso la calorimetria diretta e indiretta. Le diete fortemente ipercaloriche sono necessariamente diete che causano iperglicemia nei pazienti oncologici. Il controllo glicemico nel paziente sottoposto a TCSE a questo proposito e fondamentale. Infatti, l’iperglicemia si associa a un rischio infettivo alto, oltre ad alterare le funzioni del sistema immunitario e aumentare il catabolismo muscolare e l’infiammazione, incrementando anche il rischio di GVHD [2]. Nel setting pediatrico un trial randomizzato controllato multicentrico ha provato a studiare quale fosse la quota calorica ideale per questi pazienti [20]. Si e visto che un introito calorico, derivato da NP, pari al 60-70% del REE, si associa ad una riduzione della mortalita, dei tempi di ricovero, di complicanze infettive, migliorando il metabolismo del glucosio. Considerando i risultati, gli autori intoducono il concetto di “permissive underfeeding”, ovvero la teoria che prevede un obiettivo calorico inferiore rispetto al fabbisogno stimato, nel caso in cui si utilizzi un supporto nutrizionale parenterale/artificale. A supporto di questa tesi, lo studio di Bechard et al. [21] ha riportato un calo importante del REE in un gruppo di bambini sottoposti a TCSE. Secondo gli autori, questo calo della spesa energetica a riposo è dovuto ad un deperimento della massa magra metabolicamente attiva, fattore che potrebbe esporre i pazienti a un rischio di sovralimentazione se i calcoli predittivi non sono effettuati con accuratezza, in quanto le equazioni predittive per il calcolo del metabolismo basale tendono a sovrastimare, anche le piu note come Harris-Benedict [22]. Bechard et al, grazie alla calorimetria indiretta, afferma che il calo del REE non e dovuto ad un meccanismo adattativo alla riduzione delle calorie introdotte. Successivamente al trapianto, il REE raggiunge un nadir al giorno +21 dell’80% rispetto a quello calcolato tramite equazioni. Nei pazienti si e notato un calo importante della massa magra, anche in chi ha raggiunto un adeguato apporto calorico. Secondo gli autori, questo calo di massa metabolicamente attiva spiegherebbe il calo del REE [21]. Per quanto riguarda l’apporto proteico, considerando l’importante stato catabolico presente, si consiglia un range compreso tra 1,2-1,5 gr di proteine/kg peso corporeo/die [17]. Nei pazienti critici si e visto che un bilancio dell’azoto positivo non si associa necessariamente ad una minore perdita di massa magra. Studi in questi pazienti non hanno dimostrato che l’assunzione di alte quantita di proteine e calorie migliori fattivamente l’outcome [20, 23]. 2.4. Caratteristiche della valutazione nutrizionale La valutazione dello stato nutrizionale nei pazienti trapianti deve avere le seguenti caratteristiche [5]: - Precoce; - Dinamica; - Standardizzata; - Semplice; - Approfondita Vista l’importanza di questo processo di valutazione, e la specificita, ESPEN raccomanda lo svolgimento dell’assessment da parte di: “un clinico esperto, un dietista o un di nutrition nurse” [9]. Il PG-SGA, e anche l’SGA (Subjective Global Assessment), sono ottimi strumenti, in quanto consentono di approfondire tematiche accennate nei piu diffusi strumenti di screening, aiutando il dietista a fare una diagnosi nutrizionale, capendo anche la gravita del problema. Inoltre, i dati dell’SGA correlano con la prognosi, la mortalita e i costi nella gestione del paziente [24, 25]. L’Academy of Nutrition and Dietetics raccomanda una valutazione precoce e dinamica di tutti i pazienti, consigliando l’utilizzo del PG-SGA nei pazienti oncologici [10]. 2.5. Patient-Generated Subjective Global Assessment Il PG-SGA e uno strumento di assessment nutrizionale largamente usato sia nella pratica clinica che in ambito accademico. Attualmente, e considerato il miglior strumento per porre una diagnosi nutrizionale nel paziente onco-ematologico [26] e consente di indirizzare il clinico verso specifiche scelte terapeutiche, monitorando l’andamento clinico-nutrizionale e valutando l’efficacia o meno delle decisioni prese: dinamicita [27, 28]. E composto da due parti: una compilata dal paziente e l’altra dal dietista/professionista sanitario. E stato recentemente validato in lingua italiana da Ripamonti et al. [29]. E uno strumento “4 in 1” composto da: 1) screening nutrizionale; 2) assessment; 3) triage d’intervento (interventional triage); 4) monitoraggio per valutare l’effetto del supporto nutrizionale impostato. Questo strumento, oltre ad essere fondamentale per porre una diagnosi nutrizionale, permette di evidenziare i fattori di rischio che predispongono il paziente ad uno stato di malnutrizione. Inoltre, il PG-SGA soddisfa tutti i criteri proposti da ASPEN e ESPEN per gli strumenti di assessment nutrizionale. Si basa sul concetto che il paziente e il soggetto ideale per descrivere le sue sensazioni, per questo sono inseriti anche dei PRO (Patient reported outcomes). Il PG-SGA, oltre a dare una diagnosi, propone anche delle alternative d’intervento in base al punteggio ottenuto [13]. Uno studio prospettico di coorte, di De Defranchi [5], ha utilizzato il PG-SGA in pazienti sottoposti a TCSE autologo e allogenico. Il dietista di reparto ha sottoposto il questionario a 100 pazienti al momento dell’ingresso, alla dimissione e durante il follow-up. All’ingresso, il 94,3 % aveva un buono stato nutrizionale e solo il 5,7% era malnutrito; alla di-
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5