400 (pre-cachessia, cachessia e cachessia refrattaria) definiti in base alla gravità e all'irreversibilità del processo. 2. Valutazione Nutrizionale L’assessment nutrizionale precoce, periodico, standardizzato e dinamico rappresenta quindi una fase cruciale nella valutazione clinica del paziente e permette sia di valutare il miglior intervento nutrizionale che di esaminare gli effetti di questo intervento sullo stato nutrizionale del paziente stesso. Considerata la mortalità legata alla malnutrizione nei pazienti oncologici ed in particolare in quelli sottoposti a TCSE allogenico, il miglioramento dello stato nutrizionale potrebbe aumentare la sopravvivenza globale a lungo termine riducendo la mortalità non imputabile a recidiva e impattando positivamente sul recupero ematologico ed immunologico [9–11]. Riveste quindi un ruolo cruciale definire un team multidisciplinare basato sul processo di assistenza nutrizionale [12] coinvolgendo tutti gli stakeholders che si occupano di alimentazione del paziente (famiglia, ristorazione collettiva ospedaliera, servizio nutrizionale, servizio psicologico, associazioni di pazienti e volontari, cuochi professionisti, fisiatri, farmacisti, personale di supporto e infermieristico). Riconoscere e trattare la malnutrizione nei pazienti sottoposti a TCSE significa curare meglio il paziente, aumentare la qualita di vita, ridurre i tempi di ricovero, il rischio infettivo e il rischio di riammissione ospedaliera, ridurre le complicanze e i sintomi (fatigue, dolore, depressione, mucosite, disgeusia, diarrea, nausea, vomito, infezioni, GVHD), aumentare l’efficacia dei farmaci e consentire la somministrazione della dose di farmaco piu efficace, aumentare la sopravvivenza, facilitare il recupero delle capacita motorie e della massa muscolare e, infine, ridurre i costi [2,9]. Come da linee guida dell’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), la valutazione dello stato nutrizionale si avvale di strumenti standardizzati, validati e dinamici [9]. Ad oggi in ambito onco-ematologico l’American Society of Parenteral and Enteral Nutirtion (ASPEN) raccomanda l’uso del Patient Generated-Subjective Global Assessment (PG-SGA) come strumento appropriato per la valutazione della malnutrizione del paziente oncologico (vedi oltre). Il PG-SGA è uno strumento composto sia da una sezione PRO (Patients’ Reported Outcomes) che da una sezione specifica per il professionista. Da questo score, e dalla classificazione alfa-numerica che si ottiene, per ogni paziente si ha una classificazione alfa-numerica soggettiva e una diagnosi nutrizionale (PG-SGA A= buono stato nutrizionale; PG-SGA B= moderata malnutrizione; PG-SGA C= grave malnutrizione) [13]. 2.1. Supporto Nutrizionale Una volta definito lo stato nutrizionale del paziente, è fondamentale valutare se eseguire o meno un supporto nutrizionale personalizzato. Le linee guida ESPEN consigliano di preferire la via enterale alla via parenterale, tuttavia in Italia il 70% dei centri trapianto midollo osseo usa la nutrizione parenterale come prima linea d’intervento [9,14]. Gli obiettivi del supporto nutrizionale nel paziente trapiantato non si limitano solo all’integrazione di sostanze nutritive, ma anche al mantenimento del trofismo intestinale (trophic feeding) e dell’omeostasi del microbiota intestinale, fattori determinanti nel rischio di sviluppare GVHD [15]. Nel paziente in cui è diagnosticata malnutrizione, così come nel paziente per cui è prevista l’incapacità di ingerire o assorbire alimenti in modo adeguato per un periodo di tempo superiore a 14 giorni, è possibile prevedere una terapia di supporto nutrizionale; quest’ultima può consistere in nutrizione parenterale (NP), nutrizione enterale (NE) oppure nutrizione orale (NO). Poiché la NP ha mostrato associazione con aumentata incidenza di diarrea, iperglicemia e infezioni [16], il suo impiego è previsto solo laddove le altre modalità di supporto nutrizionale non siano applicabili al paziente in quanto, oltre all’impossibilità di assumere nutrienti per via orale, ricorrono condizioni che complicano l’impiego del sondino naso-gastrico (ad es. svuotamento gastrico, ileo paralitico, vomito abbondante, diarrea profusa, sinusiti, polmoniti ab-ingestis e coagulopatie). Alla risoluzione delle problematiche sopra citate o in caso di immediata possibilità è quindi necessario passare alla NE o, se il paziente fosse in grado di assumere un adeguato quantitativo di nutrienti per via orale, alla NO. 2.2. Stima del fabbisogno calorico Unitamente alla definizione della modalità di somministrazione della terapia di supporto nutrizionale, è fondamentale calcolare sempre la spesa energetica giornaliera del paziente, ovvero il Resting Energy Expenditure (REE). Per la definizione del REE vengono considerati: il metabolismo basale, la spesa energetica connessa alla digestione degli alimenti somministrati, l’attività fisica svolta e lo stress metabolico derivante dalla condizione patologica sottostante (nel paziente pediatrico si aggiunge anche la spesa connessa alla crescita staturale). Il REE è elemento essenziale per evitare di fornire un introito calorico insufficiente, e quindi favorire ulteriormente l’insorgenza di malnutrizione o peggiorare la stessa ove fosse già presente, e al contempo limitare il rischio di somministrare eccessive calorie, e quindi favorire l’iperglicemia, condizione associata a disfunzione endoteliale e dunque ad aumentato rischio trombotico, e, soprattutto, a infiammazione sistemica che potrebbe favorire l’insorgenza di GVHD [17]. Il REE può essere misurato direttamente attraverso la calorimetria, ove disponibile. Tra le equazioni validate per calcolare indirettamente il REE le principali sono l’equazione di Harris-Benedict, quella di Schofield e quella della World Health Organisation [18]. 2.3. Obiettivo calorico nel paziente trapiantato In generale, le equazioni utilizzate individuano per i pazienti non malnutriti un obiettivo calorico di 25-30 kcal/kg/giorno, mentre per i pazienti soggetti a malnutrizione prevedono un intake calorico maggiore, pari a 35-45 kcal/kg/giorno. Con riferimento alla distribuzione dei macronutrienti, una differenza tra pazienti non malnutriti e pazienti malnutriti è da osservarsi nella quota proteica: per i primi risultano sufficienti 1,5 – 1,8 g/kg/ giorno di proteine, a fronte di malnutrizione è invece
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