388 mento ponderale del 5% come previsto dai criteri diagnostici pediatrici di EBMT per SOS/VOD [8] La valutazione dell’addome andrebbe effettuata tramite un’accurata ispezione di forma, volume, presenza di circoli superficiali (circoli collaterali/spiders), la trattabilità (dolore spontaneo, Blumberg), la presenza di ottusità alla percussione, la valutazione delle dimensioni, della rima epatica e della sua consistenza. La valutazione della pigmentazione cutanea (ittero, eritema, emorragie, lesioni, discromie) e delle sclere (ittero, micro-emorragie) potrebbe fornire ulteriori elementi utili da tenere in considerazione. L’infermiere dovrebbe conoscere il risultato dei test biochimici e indagare le abitudini di vita del paziente, in particolare dei giovani adulti, per quanto riguarda comportamenti che possono influire sulla funzionalità epatica (alcool, tabagismo, stupefacenti, stress, etc..). Per l’assessment infermieristico ambulatoriale pre trapianto vedi tabella n. 2. 4.1.1 Stratificazione del rischio nel pre-TCSE Durante il processo di valutazione multidisciplinare pre • TCSE il rischio di SOS/VOD dovrebbe essere attentamente valutato e gli effetti dei fattori di rischio dovrebbero essere limitati e modificati dove possibile prima di iniziare il trapianto. Tutti i pazienti sottoposti a TCSE devono essere considerati a rischio di sviluppare SOS/VOD e in base ai risultati della valutazione multidisciplinare vengono identificati due categorie [8]: • Alto Rischio: per tutti i pazienti sottoposti a TCSE che presentano almeno uno o più fattori di rischio pediatrici riportati da; (vedi tabella n.3) • Rischio Standard per tutti i pazienti sottoposti a TCSE privi di fattori di rischio (vedi tabella n.3). I risultati della valutazione devono essere documentati e comunicati all’équipe dell’unità TCSE per adattare l’intensità del monitoraggio e il livello di attenzione al rischio del paziente, come mostrato nella tabella n.3. [7] 4.1.2 Assistenza/monitoraggio infermieristica al paziente pediatrico nel pre-TCSE Un atteggiamento di tipo “proattivo” è essenziale nell’approccio al monitoraggio dei pazienti pediatrici sottoposti a TCSE e nell’individuazione precoce dei segni e sintomi imputabili a SOS/VOD. L’obiettivo primario per questi pazienti è la diagnosi tempestiva e, vista la rapidità dell’evoluzione clinica, una volta informati del risultato ottenuto dalla valutazione pre-trapianto, gli infermieri devono essere in grado di impostare il monitoraggio di base e di modificare le rivalutazioni in caso di variazioni significative della condizione clinica. I risultati devono essere condivisi con l’intera équipe, la quale deve essere allertata tempestivamente al primo sospetto di SOS/VOD. I parametri di base del monitoraggio necessari per fornire un quadro clinico della situazione dei pazienti sono: • Peso corporeo • Parametri vitali (PA, FC, FR, SpO2, TC) • Bilancio idroelettrolitico • Circonferenza addominale • Dolore • Comparsa di discromie, ittero, sanguinamenti della cute, delle mucose e delle sclere. • Esame obiettivo dell’addome tramite ispezione, palpazione e percussione • Valori test biochimici come bilirubina totale e frazionata, creatinina, transaminasi, LDH, profilo coagulativo, piastrine ed elettroliti • Effetti avversi da farmaci La misurazione del peso corporeo e delle sue fluttuazioni deve essere effettuata tenendo conto di una oscillazione limite del 5% rispetto al valore basale. La tipologia di bilancia deve essere scelta in funzione all’età (bilancia neonatale o pesapersone tradizionale) e alle condizioni cliniche (letto bilancia). Per scegliere la tipologia di dispositivo più adeguato bisogna verificare se il bambino è in grado di stare in piedi e in equilibrio sulla bilancia. Nel caso in cui non fosse disponibile una bilancia neonatale o il bambino si presentasse agitato o spaventato, il peso può essere rilevato in braccio al genitore, facendo rilevare prima il peso al genitore e poi al genitore con in braccio il bambino; il peso reale viene ottenuto facendo la differenza i due valori. Il paziente andrebbe pesato senza scarpe o indumenti. Nei pazienti immobilizzati a letto sono disponibili culle o letti bilancia. In questo caso la taratura del letto va effettuata prima di accogliere il bambino o con letto vuoto, elencando e registrando il peso di lenzuola, teli, coperte e cuscini. A ogni controllo peso è importante accertare con checklist la biancheria del letto perchè deve essere mantenuta uguale. Per quanto riguarda la misurazione dei parametri vitali per una corretta rilevazione della pressione arteriosa bisogna avere alcuni accorgimenti sulla tipologia di bracciale da utilizzare, il quale deve essere scelto in base alla circonferenza del braccio; esso deve avere una larghezza pari all’80% della circonferenza dell’arto e una lunghezza pari al 40% dello stesso. È da preferire se possibile l’arto superiore destro perchè consente di approssimare i valori con quelli rilevabili nell’arco aortico. Far assumere al paziente una posizione supina o seduta con schiena appoggiata a uno schienale, con arto posto su un piano a livello del cuore. Sono da evitare invece i siti dove sono presenti lesioni cutanee o accessi vascolari. Nel caso di condizioni cliniche particolari è possibile orientare la scelta della rilevazione in altri siti (polso radiale, popliteo, pedidio). [20] Il Bilancio idroelettrolitico dei fluidi in entrata e in uscita nelle 24 ore è uno degli aspetti più importanti del monitoraggio infermieristico poiché un suo squilibrio refrattario alla somministrazione della terapia diuretica può essere segno precoce di danno endoteliale. [3] Per evitare il sovraccarico di liquidi nei pazienti pediatrici sottoposti a TCSE possono essere utili le seguenti strategie: 1. Ottenere un accurato peso basale all’ingresso e poi due volte al giorno; il peso è da monitorare attentamente per rilevare aumenti ponderali; 2. Il Bilancio idroelettrolitico dei fluidi in entrata e in uscita nelle 24 ore è uno degli aspetti più importanti del monitoraggio infermieristico poiché un suo squilibrio refrattario alla somministrazione della terapia diuretica può essere segno precoce di danno endoteliale.
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