385 5. Complicanze precoci condizionamento mieloablativi (MAC) convenzionali con TBI (Total Body Irradiation) ad alte dosi(≥12 Gray) a dose singola o frazionata e/o una combinazione di BU e ciclofosfamide e/o melfalan.[8] In particolare, una disfunzione epatica pregressa e/o attuale, una precedente chemio e/o radioterapia intensa e la somministrazione di BU ad alte dosi prima della ciclofosfamide ad alte dosi prima del TCSE aumentano significativamente i livelli dei metaboliti della ciclofosfamide, il che è significativamente associato a un aumento del rischio di SOS/VOD. [12] Soprattutto nei bambini, la SOS/VOD può anche verificarsi come complicazione della radio e chemioterapia convenzionale al di fuori del contesto del trapianto. [8] Il rischio di sviluppare SOS/VOD è più elevato dopo il trapianto allogenico che dopo il trapianto autologo ed è anche più alto nei pazienti che ricevono un secondo trapianto. Inoltre, il rischio è ridotto nei pazienti che ricevono regimi di condizionamento a intensità ridotta. [11]. Numerosi dati suggeriscono che un'elevata ferritina sierica pre-TCSE, come indicatore di sovraccarico di ferro, è associata a un aumento della mortalità senza recidiva e a una riduzione della sopravvivenza globale. La deposizione di ferro nel fegato dovuta a infusioni ripetute di globuli rossi può provocare infiammazione e fibrosi epatocellulare e probabilmente contribuisce ad aumentare il rischio di SOS/VOD. [12] I fattori di rischio reversibili correlati ai trattamenti dei pazienti devono essere attentamente valutati, ad esempio riducendo il sovraccarico di ferro nei pazienti talassemici. [11] Altri fattori legati al trapianto sono stati ricondotti alla tipologia di donatore, manipolazione delle CSE, identità HLA donatore/ricevente, la T-deplezione e dal numero di trapianti. [2] I fattori di rischio di sviluppare SOS/VOD correlati alle caratteristiche del paziente e quindi irreversibili, compresa la malattia di base, sono stati identificati nell’osteopetrosi infantile in cui l’incidenza riportata è del 60%, nelle sindromi congenite da attivazione macrofagica come la linfoistiocitosi emofagocitica familiare, la sindrome di Griscelli e la malattia linfoproliferativa X-linked è del 30%. I pazienti affetti da talassemia con epatomegalia ed elevato sovraccarico di ferro hanno un'incidenza riportata del 30-40%. Il neuroblastoma ad alto rischio è attualmente trattato con chemioterapia ad alte dosi e TCSE autologo, di solito dopo condizionamento con BU/melphalan e riporta un’incidenza più elevata (15-30%) rispetto quello degli adulti trattati con TCSE autologo (<5%). La SOS/VOD è stata riportata in bambini con tumore di Wilm, rabdomiosarcoma e tumori cerebrali sottoposti a chemioterapia convenzionale, in particolare con terapie combinate che includono l'actinomicina D. Anche l’anemia falciforme può potenzialmente comportare un rischio elevato di SOS/VOD durante il trapianto a causa di una combinazione di vasculopatia sistemica, sovraccarico di ferro/fibrosi epatica ed epatite. La giovane età come fattore di rischio può essere in parte spiegata dalla diversa farmacocinetica dei farmaci per il TSCE nei riceventi più giovani. I neonati sono probabilmente il gruppo più a rischio di SOS/VOD e ciò potrebbe essere attribuito all'immaturità del fegato in questo gruppo di età. [8] [12] Uno dei principali fattori di rischio di sviluppare SOS/ VOD sono i fattori correlati a fattori epatici e quindi una malattia epatica preesistente. Questa disfunzione epatica può derivare da precedenti trattamenti, tra cui l'irradiazione addominale o l'uso di gemtuzumab ozogamicin. Anche altre cause di malattia epatica preesistente, tra cui l'epatite virale o il sovraccarico di ferro nei pazienti con talassemia major, possono contribuire alla tossicità epatica. [11] • Disfunzione epatica pregressa e/o attuale • Polimorfismi genetici dei sistemi enzimatici di detossificazione epatica • Epatite virale • Epatopatia tossica • Cirrosi • Emosiderosi Tabella 1: Tipologie di fattori di rischio potenziali per SOS/VOD nei pazienti pediatrici e valori di incidenza (%) Fattori di rischio modificabili correlati ai trattamenti e trapianto • TCSE allogenico (vs autologo) • Tipologia di donatore • Somministrazione di immunoconiugati antileucemici: º Gemtuzumab ozogamicin (anti-CD3) º Inotuzumab ozogamicin (anti-CD22) • Busulfano (BU) ad alte dosi • Precedente TCSE • Regimi di Condizionamento Mieloablativo: º TBI alte dosi a dose º BU + ciclofosfamide + melfalan • Deposizione di ferro da trasfusione di globuli rossi • Manipolazione delle CSE • Identità HLA donatore/ricevente • T-deplezione Fattori di rischio paziente-correlati non modificabili pre-trapianto (correlati al paziente/quadro clinico/malattia di base) Fattori di rischio fattori epatici-correlati • Neonati (30%) • Giovane età (< 2 anni) • Basso peso corporeo • Osteopetrosi infantile (60%) • Sindromi congenite da attivazione macrofagica (30%): º Linfoistiocitosi emofagocitica familiare º Sindrome di Griscelli º Malattia linfoproliferativa X-linked • Talassemia (30-40%) º Epatomegalia º Sovraccarico ferro • Neuroblastoma alto rischio (15-30%) • Tumore di wilms • Leucemia mielomonocitica cronica giovanile • Rabdomiosarcoma • Tumori cerebrali • Anemia falciforme • Talassemia
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