384 cellulari di uscire dalle pareti dei sinusoidi nello spazio di Disse, promuovendo uno stato infiammatorio e perdita di integrità delle cellule sinusoidali, causando così l'ostruzione del flusso sinusoidale. Le conseguenze di questo fenomeno consistono nel rallentamento del flusso ematico e può progredire fino all'ipertensione portale post-sinusoidale, alla sindrome epatorenale, all'obliterazione delle venule epatiche terminali. I casi più gravi possono progredire fino all’ sindrome da disfunzione multiorgano (o MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome), Multi Organfailure (MOF) con coinvolgimento di altri organi, come reni, polmoni e SNC. [8] L'incidenza di SOS/VOD post-trapianto nei bambini è in media del 20% circa in diversi studi con incidenze riportate fino al 60% in popolazioni ad alto rischio (vedi tabella 1) rendendo la SOS/VOD un'importante complicanza del trapianto nell’infanzia. Nelle diverse tipologie di trapianti è molto variabile, tra il 7% e il 27% nel trapianto allogenico, mentre è inferiore al 6% nel trapianto autologo. La VOD/SOS è stata riportata anche in bambini con tumore di Wilms, rabdomiosarcoma e tumori cerebrali trattati con chemioterapia convenzionale, in particolare con terapie combinate che includono l'actinomicina D. [2][8] La malattia solitamente si manifesta intorno al giorno +12 dopo il TCSE sia nei bambini che negli adulti. Tuttavia, mentre la SOS/VOD ha insorgenza tardiva è rara negli adulti, nei bambini il 15-20% dei casi di SOS/VOD si presenta oltre il giorno +30, un tempo che supera i limiti di 21 e 20 giorni specificati dai criteri di Baltimora e Seattle. Dal punto di vista clinico la SOS/VOD è caratterizzata principalmente dall’espansione della circonferenza addominale che può essere un indicatore utile nei bambini, epatomegalia associata generalmente a dolore del quadrante superiore destro, ittero, ritenzione di liquidi, ascite e aumento di peso. La SOS/VOD è essenzialmente una diagnosi clinica in assenza di marcatori biologici sensibili e specifici o di strumenti di imaging. [6] [8] Tuttavia, la diagnosi di SOS/VOD rimane difficile, nonostante la disponibilità di diversi sistemi di criteri diagnostici. I segni e i sintomi variano e possono essere l'espressione di molte altre condizioni patologiche, che rendono necessaria la diagnosi differenziale. Esistono diverse altre condizioni potrebbero soddisfare i criteri diagnostici di SOS/VOD, tra cui la Graft-versus-Host Disease (GvHD), le infezioni fungine e virali, la colangite, la tossicità da farmaci e la colestasi. La diagnosi differenziale può rappresentare una sfida per il medico portando a un ritardo nel trattamento. Pertanto, l'identificazione precoce dei segni di SOS/VOD è essenziale per impostare un trattamento adeguato. In ambito pediatrico, il ruolo della diagnostica per immagini è stato notevolmente potenziato, come suggerito dai criteri diagnostici dell'EBMT, che raccomandano di confermare l'epatomegalia e l'ascite con la diagnostica per immagini durante il decorso clinico e immediatamente prima dell TCSE. [7] Il metodo di imaging più affidabile a supporto della diagnosi di VOD/SOS è l'ecografia, che è ormai riconosciuta come un criterio diagnostico essenziale per la SOS/VOD ad insorgenza tardiva ed è altamente raccomandata per valutare l'epatomegalia e l'ascite nei bambini. L’ecografia è una metodica quasi universalmente disponibile, spesso come strumento al letto del paziente, ed è quindi molto utile per la conferma dell'epatomegalia e dell'ascite sospettate clinicamente.[9] Le anomalie riportate includono l'ispessimento della parete della cistifellea, l'inversione del flusso sanguigno della vena porta, l'ascite, l'epatomegalia e la splenomegalia. Inoltre, il ruolo principale dell'ecografia è quello di escludere la presenza di altre diagnosi. [11] Un esame ecografico basale prima dell'inizio del trattamento nei bambini a rischio di sviluppare la sindrome da ostruzione sinusoidale può facilitare l'individuazione delle alterazioni correlate. Inoltre, un’ecografia epatica di base e di follow-up, che includa l'elastografia, nei bambini a rischio di sviluppare la sindrome da ostruzione sinusoidale, può aiutare a diagnosticare la SOS/VOD in una fase precoce per un esito clinico più favorevole. [10] Sebbene l'esame clinico seriale e il monitoraggio del peso rimangano lo standard di base per la valutazione di SOS/VOD, lo strumento di imaging più praticabile per confermare la diagnosi clinica di epatomegalia e ascite è l'ecografia.[8] grandi progressi compiuti nell'ultimo decennio nel TCSE hanno sostanzialmente ridotto la morbilità e la mortalità correlate al trapianto; il tasso di mortalità atteso è ora inferiore al 15%. [8] La comparsa della SOS/VOD può avere effetti rilevanti sulla prognosi dei pazienti e sull'esito finale del trapianto. Nelle sue forme lievi risulta esserne una condizione che si risolve responsiva alla terapia di supporto, le forme moderate determinano un prolungamento del ricovero e un maggior impiego della terapia di supporto. La SOS/VOD nelle sue forme severe o molto severe richiede alta intensità e cure più prolungate e può evolvere nella disfunzione/insufficienza multiorgano (MODS/ MOF, ovvero insufficienze d’organo multiple di polmone, fegato, rene e cervello, a cui si associa una mortalità che può arrivare fino all’80% con un notevole impatto sui pazienti e le risorse sanitarie. [1] [2] Ne consegue che la diminuzione della mortalità può essere attribuita a una migliore terapia di alta intensità, all'aumento della percentuale di centri con team multidisciplinari con competenze avanzate, a un uso più ampio della stratificazione del rischio e a un trattamento più precoce. [9] 2.0 Fattori e stratificazione del rischio nel paziente pediatrico I fattori di rischio di sviluppare SOS/VOD possono essere suddivisi in tre aree: • fattori correlati ai trattamenti e al trapianto • fattori correlati alle caratteristiche del paziente (compresa la malattia di base) • fattori correlati a problematiche epatiche. I fattori direttamente correlati ai trattamenti e al trapianto includono l'uso degli immunoconiugati antileucemici gemtuzumab ozogamicin (anti-CD33) e inotuzumab ozogamicin (anti-CD22) pre-TCSE, l'uso di farmaci per il condizionamento noti per essere tossici per l'endotelio come il Busulfano (BU) ad alte dosi, regimi di
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