379 5. Complicanze precoci zione della circonferenza addominale, sono spesso assenti dai protocolli in uso ed emerge, da alcune fonti, la necessità di acquisizione da parte degli infermieri di competenze avanzate ed abilità che comunemente non esercitano [12]. Per fare un esempio, infermieri competenti nella valutazione dell’addome dei pazienti o nell’auscultazione toracica potrebbero risultare particolarmente utili in virtù del tempo trascorso al fianco dei pazienti e dei rapidi cambiamenti della complicanza. Infine risulta mandatorio che gli operatori conoscano e sappiano applicare i criteri per la diagnosi e il severity grading del sospetto di SOS promossi da EBMT. In un ipotetico protocollo di monitoraggio baseline del paziente sottoposto a TCSE, tenendo conto dei criteri diagnostici e delle modalità di presentazione classiche della SOS (sindrome epato-renale), i parametri di base necessari per fornire un quadro della situazione clinica dei pazienti sono descritti nella tabella 2. 2.4. Diagnosi La diagnosi della Sindrome da Ostruzione Sinusoidale (SOS) rimane una diagnosi clinica; ad oggi non sono ancora codificati e validati indagini diagnostiche o biomarkers in grado di individuare con “certezza” la complicanza, fatta eccezione per le indagini bioptiche che spesso non sono praticabili in virtù della precocità di insorgenza della SOS e delle condizioni cliniche del paziente pancitopenico post TCSE [14]. Rimangono da validare proposte non invasive che ad oggi hanno suscitato grande interesse nel panorama scientifico internazionale come la valutazione della “liver stiffness”, oggetto degli studi sulle varie tecniche di elastosonografia [15,16]. Tuttavia, per quanto riguarda gli aspetti assistenziali, la definizione di un pattern di parametri clinici che permette di assegnare un grado di severità alle manifestazioni di SOS, fornito dagli attuali criteri diagnostici e di severity grading, ha consentito l’elaborazione di protocolli di approccio condivisi che meglio rispondono alle condizioni dei pazienti e alle caratteristiche della complicanza [12]. 2.5. Assistenza a pazienti con sospetto di SOS lieve - moderata In qualsiasi forma e grado di severità i parametri fondamentali da tenere in considerazione sono quelli riportati negli strumenti di valutazione. Gli infermieri dovrebbero conoscere gli strumenti per la diagnosi clinica ed il severity grading di EBMT ed applicarli durante l’attività quotidiana. Le forme di VOD lievi e moderate sono spesso autolimitanti o sensibili alla terapia di supporto ma possono anche evolvere rapidamente verso forme più severe [9,17]. Questo aspetto dinamico della malattia impone un atteggiamento “proattivo” orientato ad anticipare gli eventi [6,7]. I pazienti che soddisfano i criteri diagnostici dovrebbero iniziare un processo di diagnosi differenziale che, come già riportato, non sempre permette una chiara definizione del problema in tempi ristretti. Da un punto di vista infermieristico, la precocità della risposta è da considerare fondamentale, pertanto gli elementi cardine nell’approccio ai pazienti con sospetto di SOS lieve-moderata dovrebbero essere: • il riconoscimento precoce di segni e sintomi nuovi • il monitoraggio della rapidità di evoluzione dei singoli parametri caratterizzanti il grading • l’inizio tempestivo di terapia di supporto, restrizione idrica e di sodio In virtù di questo, questi pazienti dovrebbero essere sottoposti ad un monitoraggio maggiormente intensivo e ampio rispetto a quello baseline. Gli elementi fondamentali da osservare sono certamente quelli caratterizzanti il grado di severità secondo gli EBMT criteria ma accanto a questi, occorre predisporre il monitoraggio di un ampio spettro di parametri per il riconoscimento precoce di alterazioni a carico di altri organi, in particolare reni, sistema nervoso centrale (SNC), polmoni, che potrebbero costituire indicatori di multi-organ dysfunction (MOD). Altro aspetto importante nell’approccio a questi pazienti è l’attuazione precoce delle terapie di supporto, in particolare in relazione alla limitazione dei liquidi introdotti e del sodio, all’utilizzo coscienzioso di diuretici, garantendo il mantenimento della perfusione renale e dei volumi intravascolari, senza favorire versamenti ascitici e/o pleuro-parenchimali. Occorre pertanto fare attenzione al volume delle soluzioni infuse, diluire farmaci in glucosata, monitorare l’intake orale di liquidi e valutare la risposta ai diuretici. Botti et al. 2020 [12] hanno definito un protocollo di monitoraggio del paziente con sospetto di SOS lieve-moderata e severa-molto severa secondo i criteri EBMT per l’adulto (tabella 3). Trasfusioni di emoderivati, albumina, plasma expanders possono essere considerati per ottenere questo obiettivo [8;17]. La cinetica della bilirubina, l’incremento ponderale non diversamente motivabile, la creatininemia, le transaminasi devono essere attentamente valutati Tabella 2. Stratificazione del rischio e monitoraggio baseline PA=Pressione Arteriosa; FC=Frequenza Cardiaca; TC=Temperatura Corporea; FR=Frequenza Respiratoria; SPO2=Saturazione Ossigeno; RUQ=Right Upper Quadrant; EO=Esame obiettivo; GLDH=Glutammato Deidrogenasi.
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