363 5. Complicanze precoci tica" nei trapiantati è stata riportata da diversi studi, e solo un sottogruppo di questi pazienti è in grado di sviluppare successivamente una CE sintomatica [13]. I pazienti con alti livelli di BKPyV, nelle urine≥1x107 copie genomiche (gEq/ml), sono considerati più vulnerabili per l’insorgenza di CE conclamata [14]. Circa due terzi dei pazienti hanno un’alta carica virale plasmatica >1x104 copie genomiche(gEq/ml), che generalmente precede l'esordio dei segni clinici. Il calo della carica virale plasmatica coincide con il miglioramento clinico dei pazienti [8,15]. Una discordanza tra miglioramento clinico e andamento dei livelli di BKPyV nelle urine e nel plasma è stata segnalata in pazienti che ricevevano vari interventi terapeutici [16-18]. Infatti la persistenza della carica elevata del virus nelle urine è stata osservata nell'80% dei pazienti nonostante il loro miglioramento clinico [18]. In uno studio recente, la metà dei 3 pazienti trattati con cidofovir ha continuato ad avere persistenza della viruria, pur ottenendo un beneficio clinico e una riduzione della viremia [16]. Alcuni autori hanno studiato la storia naturale di BKPyV in pazienti trapiantati pediatrici e adulti [6] valutando che una viremia elevata ≥1x104 copie genomiche (gEq/ ml) nei primi 3 mesi era significativamente associata a mortalità per tutte le cause (HR aggiustato 2,2; IC 95% 1,1–4,2) e a insufficienza renale a 2 anni dopo il trapianto. Sulla base di questi risultati, gli autori suggeriscono che, a parte in pazienti sintomatici, lo screening per viruria e viremia da BKPyVpotrebbe avere un ruolo in trapiantati asintomatici. E’ stato osservato inoltre che la clearance virale di BKPyV era significativamente associata alla ricostituzione immunitaria con il recupero di linfociti T endogeni specifici per BKPyV. Questi risultati supportano il potenziale ruolo dell'immunoterapia cellulare con linfociti T specifici per trattare in futuro i pazienti con CE conclamata correlata a BKPyV di particolare gravità. Nel complesso, l'uso della viremia o della viruria da BKPyV come strumento di screening per CE ha prodotto risultati variabili tra adulti e pazienti pediatrici, e pertanto la loro utilità clinica è incerta [19,20]. Secondo le linee guida ECIL-6, il monitoraggio di routine con la carica virale plasmatica di BKPyV in trapiantati allogenici non è raccomandato [5]. 5. Profilassi La profilassi della CE post trapianto è efficace nelle forme ad esordio precoce ed è una profilassi principalmente non specifica. Questa consiste nell’iperidratazione e nell'uso di mesna in pazienti che ricevono dosi elevate di CY come parte del regime di condizionamento. La capacità della CY e del suo metabolita acroleina di provocare un danno tossico della mucosa vescicale sono noti da tempo e consistono in una reazione infiammatoria per diretto effetto lesivo sulle cellule. Pertanto sia l’iperidratazione che la terapia con mesna hanno lo scopo di ridurre l’esposizione della mucosa vescicale all'acroleina e ad altri cataboliti tossici. In linea con questo, il recente aumento del TCSE aploidentico non manipolato a cui si associa la somministrazione di CY post trapianto (PT-CY) come profilassi della GVHD, ha determinato anche un incremento dell’incidenza di CE, variabile dal20% al 40%, a seconda delle diverse casistiche [3]. Nella prevenzione della CE, l'uso dell'irrigazione vescicale attraverso un catetere urinario a due o tre vie non Ematuria nel ricevente TCSE CE precoce (<2 settimane dopo TCSE) CE tardiva (da 2 settimane a 6 mesi dopo TCSE) Tossicità diretta del regime di condizionamento (Ciclofosfamide/Busulfano/TBI) BKPyV, Adenovirus, CMV 1. Esame urine con microscopia 2. Urinocoltura e antibiogramma (escludere infezione batterica) 3. PCR quantitativa su sangue e urine per BKPyV, CMV e Adenovirus Conferma di CE BKPyV correlata Caratteristiche della CE Ematuria di grado clinico ≥2 Viruria per BKPyV ≥ 1x107 copie genomiche/ml Figure 1. Approccio diagnostico nel ricevente TCSE allogenico con ematuria
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