362 sti a trapianto allogenico, essendo. generalmente assente nel trapianto autologo. E’ più frequente nel trapianto allogenico da donatore non familiare ed aploidentico. L'incidenza di CE nei trapianti aploidentici in cui la ciclofosfamide post trapianto (PTCy) è compresa nel regime di profilassi della malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD) è circa il 30%. L'esordio della CE con PTCy tende a essere diviso in 2 fasi. La prima fase si verifica entro le prime 2 settimane dopo aver ricevuto il TCSE e la seconda fase dopo 3 o più settimane [3]. La CE è stata associata ad infezione da BK Polioma Virus (BKPyV), un virus non capsulato a DNA con un'elevata sieroprevalenza nella popolazione generale [4]. È la causa predominante di CE e nefropatia, rispettivamente nei riceventi TCSE e trapianto renale. 2. Fattori di rischio I fattori di rischio associati a CE sono classificati in 3 gruppi principali: 1) relativi al paziente (età, citopenie); 2) al trapianto (donatore non familiare, fonte cellulare, condizionamento 2 Tirindelli et al.: La Cistite Emorragica mieloablativo, sieropositività per Citomegalovirus (CMV), GVHD e 3) correlati al BKPyV(alto livello di viruria e/o viremia) [5,6]. Il principale fattore di rischio per la CE a esordio tardivo è l'infezione da BKPyV, mentre altri virus, come Adenovirus (ADV), CMV e Herpes Virus HHV6, raramente ne sono responsabili. Il BKPyV causa una forma asintomatica o lieve di infezione simil-influenzale, molto frequente durante la l'infanzia, e più del 90% degli adulti sono sieropositivi per BKPyV. La via di trasmissione non è chiaramente definita, ma si pensa che avvenga attraverso la saliva o le secrezioni delle vie respiratorie. Dopo l'infezione primaria, il virus persiste allo stato latente nell'epitelio tubulare renale e nelle cellule uroteliali della vescica e può replicarsi come ospite, facendo in modo che il controllo immunitario perda la capacità di attivare una risposta dei linfociti T virus-specifici. Una viruria per BKPyV asintomatica si osserva nel 5-10% di individui sani, in particolare negli anziani e nelle donne in gravidanza, mentre una viruria con alta carica per BKPyV viene generalmente rilevata nel 50-60% dei pazienti sottoposti a TCSE, in relazione al ritardato recupero della risposta immmunitaria e all’impiego di farmaci immunosoppressori somministrati per il controllo della GVHD. 3. Patogenesi La patogenesi della CE secondaria a TCSE è multifattoriale e include una combinazione di fattori tra cui: il danno chimico o attinico indotto dal regime di condizionamento, l’esteso danno citopatico della mucosa uroteliale, dovuto all'elevata velocità di replicazione del virus latente nelle cellule uroteliali, e l'alloreattività delle cellule immuni del donatore che si esplica a livello della mucosa vescicale, nalla fase di ricostituzione immunitaria, e che aggrava la CE [5,7]. Nei pazienti sottoposti a TCSE allogenico, sia la viruria che la viremia per BKPyV sono fattori predittivi specifici e sensibili per CE, espressione di una intense replicazione virale. In una popolazione di pazienti pediatrici sottoposti a TCSE allogenico, Cesaro et al. hanno riportato una serie di interessantiosservazioni:1)unaviruriaper BKPyV >1×107copie genomiche/ml aveva una sensibilità pari all’86% e una specificità pari al 60% nel predire la CE, mentre una viremia >1 × 103copie genomiche/ml aveva una sensibilità del 100% e una specificità pari a 86%;. 2) l’infezione da BKPyV si sviluppava in oltre il 50% dei casi di allo-TCSE nel periodo vicino all’attecchimento, 3) una CE conclamata si verificava in circa il 20% dei pazienti ed il suo sviluppo era influenzato da diversi altri fattori di rischio: tipo di trapianto (CB e PB vs BM), tipo di donatore (correlato vs. non correlato); intensità del regime di condizionamento (MAC vs. RIC); impiego di ATG, CY o Busulfano, la GVHD acuta di grado 2–4 ed età del ricevente >7 anni [8]. È stato ipotizzato che l'uso di PTCy post trapianto contribuisca alla CE mediante due meccanismi, da un lato, per un danno diretto del BKPyV sulla mucosa vescicale e dall’altro, con la ritardata ricostituzione delle cellule T osservata dopo PTCy, che riduce anche il numero dei linfociti T specifici per BKV in circolo, favorendo la replicazione del BKV. [9,10]. 4. Manifestazioni cliniche e Diagnosi Le caratteristiche cliniche della CE sono di tue tipi: sindrome irritativa e sindrome ostruttiva. La sindrome irritativa è caratterizzata da sintomi delle vie urinarie inferiori, come minzione bruciante e dolorosa, disuria, dolore pelvico, spasmi uretrali. La sindrome ostruttiva è caratterizzata da ostruzione urinaria dovuta al coinvolgimento vescicale per flogosi ed ispessimento della mucosa, presenza di ulcerazioni e coaguli. Al termine, l’ostruzione può condurre a insufficienza renale da nefrite tubulo-interstiziale [11]. La presenza concomitante di alterazioni della coagulazione in senso emorragico come la grave trombocitopenia e l’infiammazione della mucosa delle vie urinarie sono fattori predisponenti per qualsiasi tipo di CE. E’ importante adottare un approccio sistematico alla diagnosi di ematuria di qualunque eziologia nel paziente allotrapiantato. L’ematuria e’ classificata in 4 gradi clinici: microscopica (grado 1) macroscopica (grado2), macroscopica con coaguli (grado3) e macroscopica con coaguli e insufficienza renale secondaria a ostruzione delle vie urinarie (grado 4) [12]. Le misure di supporto e gli interventi medici spesso falliscono nelle forme di grado 3 e 4. Tali casi richiedono trattamenti combinati per ottenere risultati favorevoli [5]. Secondo le linee guida europee la "triade diagnostica" per CE correlata a BKPyV è costituita dalla presenza di caratteristiche cliniche di cistite, ematuria di grado ≥2 e viruria BKPyV≥1x107 copie genomiche (gEq)/ml [5]. Nella figura 1 è descritto un algoritmo diagnostico utile in pazienti sottoposti a TCSE che manifestano ematuria. Si è cercato di chiarire il ruolo del monitoraggio della viremia e della viruria nel decorso clinico del paziente. Un'elevata prevalenza di viruria BKPyV "asintoma-
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