358 tivamente associati a un aumentato rischio di sanguinamento [12]. Meta-analisi di studi randomizzati hanno concluso che la warfarina in profilassi e la LMWH non riducono significativamente la CRT sintomatica nei pazienti con cancro [13]. Sulla base delle evidenze disponibili, non viene raccomandata routinariamente la tromboprofilassi per prevenire la CAT. 4. Diagnosi e trattamento del TEV 4.1 Diagnosi e trattamento del TEV sistemico L'esame ultrasonografico deve essere eseguito nei pazienti che presentano edema, arrossamento o dolorabilità alle estremità, oppure l'angio-TAC polmonare nei pazienti con dolore toracico, dispnea o tachicardia non spiegata. Nei pazienti con cancro la determinazione del D-dimero non è attendibile come mezzo diagnostico di TEV, e viene suggerito un impiego diretto di tecniche di imaging [14]. Una valutazione clinica del rischio emorragico è necessaria nei pazienti con diagnosi di TEV. I pazienti senza rischio aumentato di sanguinamento in base all'anamnesi e conta piastrinica >50x10^9/L devono iniziare anticoagulazione terapeutica con LMWH o eparina non frazionata (UFH). L'uso di LMWH è limitato ai pazienti con tasso di filtrazione glomerulare >30 mL/min, mentre l'eparina non frazionata (UFH) è utilizzata nei pazienti con funzionalità renale compromessa (tasso di filtrazione glomerulare <30 mL/min) o in quelli con elevato rischio di emorragia. Dopo l'inizio dell'anticoagulazione con LMWH o UFH, i pazienti con cancro possono essere mantenuti in terapia con LMWH o passare a anticoagulanti orali diretti (DOAC) o warfarin con un target INR di 2-3. I DOAC non sono stati valutati nei riceventi di TCSE e il loro uso non può essere raccomandato al di fuori di un contesto di ricerca. La durata ottimale dell'anticoagulazione per la TEV nei pazienti sottoposti a TCSE non è stata valutata in studi prospettici. La raccomandazione per pazienti con TEV correlato al cancro è l'anticoagulazione per 3-6 mesi, proseguendo la terapia in caso di persistenza di neoplasia attiva [9]. In pazienti con TCSE può essere seguita una strategia analoga, con l'avvertenza che una terapia prolungata spesso non è fattibile nei pazienti con con un'alta probabilità di piastrinopenia correlata alla malattia o al trattamento (Tabella 2). L'uso di filtri per la vena cava inferiore (VCI) dovrebbe essere limitato ai pazienti con trombosi venosa profonda acuta e una controindicazione all'anticoagulazione ed eventualmente ai pazienti che sviluppano embolia polmonare durante l’ anticoagulazione terapeutica [15]. I filtri cavali non dovrebbero essere utilizzati per la profilassi primaria dell'embolia polmonare. Nei pazienti con trombosi sintomatica di grandi dimensioni e grave piastrinopenia, può essere seguita una strategia di trasfusioni di piastrine per raggiungere una soglia di 50×10^9/L e consentire una più sicura anticoagulazione con eparina [16]. Tabella 2. Raccomandazioni per la profilassi e il trattamento del TEV nei riceventi TCSE (adattato da Chaturvedi et al., 2016) PROFILASSI DEL TEV - Pazienti con MM in trattamento con IMIDs - Durante l'ospedalizzazione o in periodo postoperatorio, purché la conta piastrinica sia >50 × 10^9/L - La profilassi non è raccomandata in pazienti ambulatoriali con cateteri vascolari Strategia di profilassi - Aspirina nei pazienti con MM a basso rischio in trattamento con IMIDs - LMWH (dose profilattica di 40 mg sc al giorno) per i pazienti con MM in trattamento con IMIDs e >1 fattore di rischio per TEV - Dosi profilattiche di UFH o di LMWH in pazienti ospedalizzati TRATTAMENTO DEL TEV Principi generali - Iniziare dosi terapeutiche di LMWH o UFH per via endovenosa in pazienti che hanno conta piastrinica >50 × 10^9/L e senza emorragie attive. L'UFH è preferibile in caso di insufficienza renale (GFR <30 mL/ min) o di elevato rischio di sanguinamento. - Continuare LMWH o passare a warfarin (se LMWH è controindicato) per la terapia di mantenimento. - I DOAC non sono attualmente raccomandati nei pazienti sottoposti a TCSE. Durata dell'anticoagulazione - In generale: 3-6 mesi o finché persiste la fase attiva di neoplasia o l'uso di IMID, a seconda di quale sia il periodo più lungo - Trombosi correlata a catetere: 3 mesi o finché il catetere è in sede Filtro per la vena cava inferiore Da utilizzare solo per i pazienti in cui l'anticoagulazione è controindicata o per quelli che sviluppano embolia polmonare in corso di anticoagulazione. Rimuovere non appena l'anticoagulazione può essere iniziata 4.2 Trattamento della trombosi da catetere Il tasso di embolia polmonare e di mortalità da CAT è basso, e gli obiettivi del trattamento della CAT sono la riduzione dei sintomi, prevenire l'estensione a vene più centrali, preservare l'accesso e prevenire la sindrome post-trombotica. Non ci sono prove che la rimozione del catetere migliori i risultati. Pertanto, è ragionevole non rimuovere il catetere a meno che non sia non sia funzionale, non sia più necessario o sia infetto. La riduzione del trombo mediante trombolisi diretta da catetere è relativamente sicura ed efficace e può essere tentata nel tentativo di preservare il catetere. L'anticoagulazione è necessaria nei pazienti con CAT
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