357 5. Complicanze precoci toposti a TCSE [3]. Il tasso di TEV è più alto nei pazienti sottoposti a allo-TCSE che nei pazienti sottoposti a auto-TCSE con l'allo-HSCT che con l'auto-HSCT e in presenza di GVHD, con tassi di TEV a 1 anno pari a 4.8%, 6.8% e 8.1% riportati in auto-TCSE, allo-TCSE senza GCHD, e allo-TCSE con GVHD, rispettivamente [5]. Una serie retrospettiva di 447 pazienti sottoposti a TCSE ha riportato un'incidenza di TEV di 5,7% di TEV nei primi 100 giorni dopo il trapianto, nonostante la profilassi con eparina (100 U/kg iv al giorno) per la prevenzione di sindrome ostruttiva sinusoidale [5]. Infine, Gonsalves et al. hanno riportato un'incidenza di TEV sintomatico a un anno del 3.7% nei pazienti sottoposti a TCSE in un ambiente ambulatoriale [6]. In una serie il TEV si è verificato più frequentemente nei pazienti sottoposti ad allo-HSCT, in quelli con una storia di pregresso TEV o GVHD [7]. La maggior parte degli episodi di TEV in questi studi erano trombosi associate a catetere. In una meta-analisi dodici studi sull'allo-TCSE hanno prodotto un tasso di incidenza del 4 % (95 % CI 2-6 %). Sei studi su auto-TCSE hanno prodotto un tasso di incidenza simile del 4 % (95 % CI 1-6 %). Cinque studi con pazienti sottoposti a TCSE sia autologo che allogenico hanno prodotto un tasso di incidenza del 6 % (4-9 % CI). In questa analisi non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nell'incidenza di TEV tra il TCSE allogenico e quello autologo (p = 0. 94). Complessivamente l'incidenza di TEV in 23 studi è stata del 5% (4-7%)[8]. Analizzando i dati sulla GVHD in relazione all'incidenza di TEV, 11 studi hanno riportato dati sulla GVHD acuta, in cui l'incidenza di TEV è risultata molto alta, pari al 47% (95 % CI 32-62%) L'incidenza di TEV nella GVHD cronica in nove studi è risultata anch'essa molto elevata, pari al 35% (95 % CI 20-54%), indicando una forte associazione con la GVHD [8]. L'ospedalizzazione prolungata e le trombofilie ereditarie (ad esempio, fattore V Leiden, mutazione del gene della protrombina, deficit di proteina C o S) sono associati a un aumento del rischio di trombosi nella popolazione generale e possono aumentare il rischio di trombosi anche nella popolazione TCSE. 3.Profilassi del TEV 3.1. Raccomandazioni generali Non esistono studi randomizzati che abbiano valutato la profilassi antitrombotica in pazienti sottoposti a TCSE. Le linee guida della Società Americana di Oncologia Clinica (ASCO) sconsigliano l'uso di profilassi antitrombotica nei pazienti ambulatoriali con cancro ma solo nei pazienti ospedalizzati e a maggior rischio di trombosi [9]. Nei pazienti sottoposti a TCSE non viene raccomandato l’uso routinario di profilassi antitrombotica (Tabella 2). 3.2. Mieloma Multiplo I pazienti affetti da mieloma multiplo (MM) hanno un elevato rischio di base di trombosi del 5-10%, che aumenta di diverse volte nei pazienti trattati. Nei pazienti con MM che ricevono talidomide o lenalidomide viene consigliata profilassi antitrombotica con aspirina (pazienti a basso rischio) o eparina a basso peso molecolare (LMWH) (pazienti ad alto rischio) [9,10] 3.3. Pazienti ospedalizzati Sebbene esista un chiaro beneficio della tromboprofilassi farmacologica nei pazienti ospedalizzati con malattia acuta [11], gli studi randomizzati non hanno valutato la tromboprofilassi nei pazienti sottoposti a TCSE. Il beneficio della tromboprofilassi va correlato al potenziale rischio di TEV; è quindi particolarmente importante nei pazienti con mobilità ridotta e con una storia di TEV (se non già in anticoagulazione a lungo termine). E’ consigliabile iniziare la profilassi antitrombotica nei pazienti ricoverati nel periodo post-trapianto, una volta che la conta piastrinica sia >50×10^9/L e in assenza di sanguinamenti attivi. Per pazienti ad altissimo rischio, l'anticoagulazione può essere presa in considerazione se la conta piastrinica è >30×10^9/L; tuttavia, questo atteggiamento deve essere bilanciato con il rischio di emorragia. 3.4. Profilassi della trombosi legata al catetere I pazienti sottoposti a TCSE sono spesso portatori di cateteri vascolari centrali (CVC), con un potenziale trombotico. Nonostante molteplici studi randomizzati e osservazionali, la tromboprofilassi per la prevenzione della CAT nei pazienti con cancro rimane controversa. Lo studio più ampio sulla tromboprofilassi in portatori di CVC ha randomizzato 1590 pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia a warfarin a dose aggiustata (INR 1.5-2.0), warfarin a dose fissa (1 mg/die), e nessuna profilassi [12]. La CAT sintomatica è stata meno frequente nei pazienti a cui è stato somministrato warfarin a dose aggiustata rispetto a quelli che non hanno ricevuto profilassi (2.7% vs 5.9%, P = 0-019); tuttavia, sia il warfarin a dose aggiustata che quello a dose fissa sono stati significaReference Tipo di TCSE Pazienti (n) CAT TEV Pihusch, 2002 Auto 83 3.6% 1.2% Allo 364 4.1% 5.8% Gerber, 2008 Auto 928 3.6% 1.3% (globale) (globale) Allo 586 Gonsalves, 2008 Auto 382 2.4% 0.5% Allo 207 2.6% 2.4% Labrador, 2013 Tabella 1. Incidenza di TEV in auto-TCSE e in all0-TCSE Allo 431 1.6% 4.4%
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