352 un quadro di iperplasia nodulare rigenerativa. Talora il danno non è così spiccato e la biopsia può evidenziare una fibrosi della parete della vena centrolobulare e una dilatazione dei sinusoidi centrolobulari che non interessa completamente il lobulo (un classico esempio è il danno da chemioterapia con oxaliplatino nei pazienti con adenocarcinoma colorettale metastatico) [29]. Se il paziente supera l’acuzie, in caso di ribiopsia potremmo vedere un quadro di fibrosi settale incompleta con spazi portali e vena centrolobulare ravvicinati e formazione di ponti sottili, che testimoniano la pregressa perdita di parenchima. Infezione virale: se il pattern di danno è chiaramente epatitico, la diagnosi differenziale si pone ovviamente con una infezione o riattivazione virale. In particolare è importante considerare una possibile infezione da HBV o HCV. Importante ricordare l’epatite E come possibile concausa o causa di alterazione degli enzimi epatici, la quale può presentarsi come epatite acuta con colangiopatia destruente [30] oppure cronicizzare ed evolvere a cirrosi [31]. La riattivazione di EBV si presenta generalmente con linfocitosi sinusoidale e un infiltrato infiammatorio misto portale e periportale di entità variabile, che può includere granulociti neutrofili, con possibile endotelitiasi, talora danno all’epitelio duttale e anche emofagocitosi.[32]. Il CMV si presenta talora con microascessi che generalmente e/o con microgranulomi che circondano epatociti degenerati con inclusi virali [32]. Adenovirus può presentarsi con sparsi epatociti in necrosi oppure con un quadro molto più severo di necrosi confluente [32]. Altri virus che possono essere causa di quadro epatitico sono HSV, VZV [32] e HHV6 [33]. Colangitis lenta e ostruzione delle vie biliari di calibro maggiore: la presenza di colestasi duttulare è frequentemente segno di una condizione clinica severa e/o di setticemia, quindi è importante riconoscerla e segnalarla al clinico [34]. Colangiopatia biliare primitiva: Nel corso della GvHD cronica è noto che si sviluppino autoanticorpi, in particolare ANA e AMA, con percentuali variabili in letteratura che raggiungono anche il 62% in pazienti con GvHD cronica di lunga durata, verosimilmente come conseguenza della ricostituzione del sistema immunitario [35]. Nella GvHD cronica i reperti morfologici possono ricapitolare il quadro di una colangite biliare primitiva, in particolare nello spazio portale l’infiltrato infiammatorio tende ad essere più importante rispetto a quanto generalmente osserviamo nella GvHD acuta ed è accompagnato dal danno a carico dell’epitelio duttale. Il problema si pone quindi in particolare nei pazienti che soffrivano già di una colangiopatia primitiva ma anche nel caso non fossero primariamente affetti, non è escluso che la liberazione di neoantigeni possa scatenare una forma “secondaria” di colangiopatia. Importante sempre quindi la valutazione clinico-anamnestica al fine di inquadrare correttamente il processo in esame. Danno da nutrizione parenterale completa: specialmente nei bambini il quadro può presentarsi come colestatico, con concrezioni biliari in un contesto di steatosi generalmente marcata. In questo contesto sono presenti generalmente proliferazione duttulare e un certo grado di fibrosi [36]. Figura 1. Ematossilina-Eosina (40x). Esempio di danno all’epitelio duttale in corso di GvHD. Spazio portale con modesto infiltrato infiammatorio e dotto biliare di aspetto sofferente dei colangiociti (freccia) Figura 2. Ematossilina-Eosina (40x). Esempio di danno all’epitelio duttale in corso di GvHD. In questo caso è evidente la vacuolizzazione del citoplasma dei colangiociti (freccia) Figura 3. PAS-D (40x). Con la colorazione PAS-D è evidente l’irregolarità della membrana basale del dotto e il disordine dell’epitelio biliare con fenomeni di apoptosi e aspetti di vacuolizzazione del citoplasma dei colangiociti (frecce)
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