351 5. Complicanze precoci [21]. Tuttavia la difficoltà sta nel contare gli spazi portali in modo corretto in quanto l’architettura del fegato è sempre più disomogenea man a mano che si arriva nelle porzioni più periferiche dell’albero biliare [22] e lo studio di Crawford AR et al [13] ha dimostrato come almeno il 7% degli spazi portali in un fegato normale non presenti il dotto biliare, rendendo quindi difficile la quantifica corretta degli spazi portali. Recentemente Stueck AE et al [19] hanno proposto un nuovo algoritmo diagnostico per la diagnosi di GvHD epatica identificando le alterazioni morfologiche significative nella diagnostica differenziale tra GvHD e gruppo controllo che includeva anche casi di danno da farmaco. Secondo gli autori [19] il danno ai dotti biliari, la duttopenia, la presenza di corpi acidofili e una assente o scarsa reazione duttulare sono i reperti morfologici significativi per la diagnosi di GvHD, Alla luce di questi risultati hanno sviluppato un algoritmo istologico in grado di definire la probabilità di GvhD e quindi proporsi come utile strumento nella diagnostica differenziale, in particolare col danno da farmaco. 2.3. Raccomandazioni metodologiche La raccomandazione principale è sempre quella di inquadrare i reperti delle sezioni in ematossilina-eosina con i dati clinico-sierologici e farmacologici e quindi un’attento confronto col collega che ha in cura il paziente. Si raccomanda di eseguire le seguenti colorazioni ai fini del corretto inquadramento del processo in esame, in particolare oltre alla fondamentale ematossilina-eosina (consigliabile da allestire su più sezioni semiseriate), le colorazioni istochimiche e immunoistochimiche. Per valutare e quantificare il danno a carico dell’epitelio duttale, si raccomanda prima di tutto di eseguire valutazioni su più sezioni seriali e utilizzare le tecniche istochimiche come la colorazione acido periodico – reattivo di Schiff (PAS) con diastasi (fig. 3, 8) che unita alle citocheratine CK7 (fig. 4) e/o CK19 consentono di valutare l’eventuale irregolarità della membrana basale del dotto e l’eventuale presenza di duttopenia, sebbene tuttora non esistano metodologie validate per identificare in modo oggettivo il danno biliare. CK7 evidenzia i dotti biliari preservati, ma anche dove manca effettivamente il dotto biliare in quanto si evidenziano epatociti “metaplastici” o “intermedi” (fig 3). L’utilizzo di orceina, rodamina e/o victoria blu possono essere di ausilio per valutare un quadro di colestasi cronica in quanto identificano le proteine rame-correlate negli epatociti; inoltre orceina e victoria blu sono utili per identificare la deposizione di fibre elastiche nei setti fibrosi. Inoltre PAS e PAS-D sono utili nell’identificazione di eventuali inclusi citoplasmatici chiamati simil-vetro smerigliato/simil-poliglucosano (pseudo-ground glass, polyglucosan-like [23]) che possono essere causati da polifarmacoterapia specialmente comprendente farmaci immunosoppressori. Data l’importanza della presenza o meno di fibrosi per inquadrare il processo patologico, importante quindi l’utilizzo di colorazione Sirius Red. Inoltre si consiglia l’utilizzo della colorazione Tricromica di Masson soprattutto per la valutazione di un eventuale danno vascolare come accade in corso di sindrome da ostruzione dei sinusoidi. La valutazione del ferro con colorazione di Perls è inoltre rilevante in questo contesto perché la presenza di depositi marziali può complicare il decorso della GvHD [24]. L’impregnazione argentica è fondamentale per valutare l’architettura del parenchima e in caso di GvHD con pattern epatitico, identificare meglio eventuali aree di necrosi confluente o l’instaurarsi di iperplasia nodulare rigenerativa. L’ausilio di metodica di immunoistochimica è anche possibile valutare una riattivazione virale di HBV, CMV, HSV, HHV6, adenovirus e con metodica di ibridazione in situ l’esclusione di una riattivazione di EBV (EBER). Purtroppo queste metodiche ancillari non sono sempre sensibili e quindi è comunque fondamentare lo screening sierologico ed il confronto col collega ematologo. Inoltre PAS-D e la colorazione con metenamina argento di Grocott-Gomori (GMS) servono inoltre ad escludere una possibile presenza di elementi fungini [25], così come anche la possibile colonizzazione di micobatteri si può ricercare con colorazioni Ziehl-Neelsen e colorazione a fluorescenza con Auramina [26]. 2.4. Diagnosi differenziale La diagnosi di GvHD può essere molto difficoltosa per la paucità dei reperti patognomonici e per la storia farmacologica spesso complessa di questi pazienti. Inoltre i quadri possono sovrapporsi e quindi rendere ancora più complessa l’identificazione dell’agente/i causale/i. E’ quindi fondamentale interfacciarsi con i colleghi ematologo. Affrontiamo ora le diverse diagnosi differenziali. Danno da farmaco: il danno da farmaco si può presentare in questi pazienti principalmente in due modi, come necroinfiammatorio o colestatico. Possono essere causa di danno colestatico la ciclosporina (per la sua azione sui trasportatori della bile nei canalicoli), il tacrolimus, antibiotici come trimethoprim-sulfamethoxazole, antifungini, e talora gli stessi chemioterapici utilizzati prima del trapianto come talidomide [27] e pomalidomide [28]. Sebbene la diagnosi differenziale sia complessa, specialmente quando il danno da farmaco si presenta con pattern colestatico, i reperti più significativi per la GvHD sono una omogeneità di distribuzione del danno, la perdita dei dotti biliari, il danno all’epitelio biliare, la presenza di corpi acidofili e la scarsa reazione duttulare, mentre la presenza di venulite della vena centrolobulare non sembra avere significatività e anzi essere più frequente nel danno da farmaco secondo lo studio di Stueck et al [19]. Sindrome da ostruzione dei sinusoidi: in genere si presenta circa 21 giorni dopo il trapianto ed è generalmente dovuta alla chemioterapia di induzione al trapianto (ai farmaci stessi utilizzati o alle citochine conseguentemente liberate) e si caratterizza a livello istologico per la dilatazione con congestione dei sinusoidi, stravaso di emazie nello spazio di Disse, atrofia o perdita degli epatociti centrolobulari con evidente alterazione delle fibre reticoliniche (utile ausilio dell’impregnazione argentica). Se il quadro perdura si ha deposizione di collagene perisinusoidale e si può sviluppare
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5