342 Quando è coinvolta solo la cute, la fototerapia ha dimostrato utilità terapeutica nei pazienti con aGVHD refrattaria agli steroidi o steroido-dipendente. Gli effetti immunomodulanti dell'irradiazione UV possono consentire una riduzione degli agenti immunosoppressivi sistemici, minimizzandone di conseguenza gli effetti collaterali [45-48]. D'altra parte, occorre considerare l'aumento del rischio di neoplasie cutanee dovuto alla terapia con ciclosporina, oltre ad altri agenti immunosoppressivi legati all'HSCT. Poiché la fototerapia a base di UVA-1 e UVB non richiede l'assunzione di psoralene per via orale ed è meno associata al rischio di sviluppare tumori della cute rispetto a quella incentrata sull’impiego di psoralene e ultravioletti A (PUVA), dovrebbe essere privilegiata per il trattamento della aGVHD. Se disponibile, la terapia con UVA-1 è la modalità di scelta in questi casi, poiché la struttura bersaglio è l'infiltrato infiammatorio nel derma superiore. [45] Inoltre, anche l’impiego di UVB a banda stretta è associato al 57% di risposta completa ed al 21% di risposta parziale in pazienti con aGVHD cutanea steroido-refrattaria e steroido-dipendente. [47] Utilizzando la citometria a flusso, Ivama et al. hanno dimostrato che la terapia NB-UVB induce l'espansione di cellule T regolatorie nel sangue periferico dei pazienti [48]. Infine, l’ultimo approccio terapeutico è basato sulle cellule staminali mesenchimali (MSC) nei pazienti con aGvHD refrattaria agli steroidi. Le MSC hanno proprietà immunomodulatorie come inibitori della proliferazione delle cellule T e della risposta delle cellule T. [49, 50] Diversi studi mostrano risultati promettenti a 28 giorni, con una risposta globale che varia dal 42% al 100% e una risposta completa che varia dall' 8% al 75-83%, [51,52] anche su popolazione pediatrica. [53] Grado Descrizione I Alterazione vacuolare focale o diffusa delle cellule basali II Alterazione vacuolare delle cellule basali, spongiosi e discheratosi dei cheratinociti III Distacco subepidermico associato con discheratosi e spongiosi IV Complete Perdita di epidermide Tabella 1. Grading istopatologico della aGvHD Stadio Cute (superficie) Fegato (bilirubina) Intestino (diarrea 1 rash < 25 % 2 - 3 mg/dl 500 – 1000 ml die Grado 2 rash 25% - 50% 3 - 6 mg/dl 1000 – 1500 ml die 3 rash > 50% 6 – 15 mg/dl > 1500 ml die 4 > 15 mg/dl Dolore addominale severo con o senza ileo paralitico Eritrodermia con formazione di lesioni bollose I Stadio 1-2 Nessuno Nessuno II Stadio 3 Stadio 1 Stadio 1 III Stadio 1-3 Stadio 2-3 Stadio 2-4 IV Stadio 4 Stadio 4 - Tabella 2. Stadiazione della aGvHD
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