340 2. GVHD acuta cutanea 2.1. Epidemiologia Si stima che dal 30 all’50% dei pazienti sottoposti a HSCT possano sviluppare una aGvHD. [3] Le forme severe sono gravate da una mortalità del 15%, [4,5] e pertanto diagnosi precoce e trattamento tempestivo sono cruciali. 2.2. Fattori di rischio Sono associati ad un rischio maggiore di sviluppare una aGvHD quei pazienti che hanno ricevuto un HSCT da donatori mismatch per HLA minori o da donatori non consanguinei. In aggiunta, altri fattori concorrono nell’aumentare il rischio di aGvHD, quali l’età avanzata, la non corrispondenza di genere, le condizioni mieloablative, la multiparità di donatore, una profilassi per aGvHD non convenzionale e la sieropositività del ricevente per CMV. [4] 2.3. Fisiopatologia Nello sviluppo della aGCVH è stato definito, in studi su modelli animali e umani, un modello fisiopatologico a tre stadi: 1. Inizialmente si verifica un danno tissutale, dopo la chemioterapia di condizionamento o la radioterapia, che determina il rilascio di citochine infiammatorie (“tempesta citochinica”) 2. Avviene poi l’attivazione e la proliferazione dei linfociti T del donatore nei tessuti linfoidi a seguito dell’esposizione degli antigeni dell’ospite da parte delle antigen presenting cells (sia dell’ospite che del donatore). 3. Infine, i linfociti T alloreattivi svolgono un’azione citotossica, inducendo ulteriore danno tissutale e rilascio di citochine infiammatorie, alimentando in tal modo il processo patologico. [6,7] 2.4. Aspetti Anatomopatologici L’istologia delle lesioni cutanee della aGvHD mostra una dermatite dell’interfaccia, degenerazione vacuolare degli strati basali, discheratosi ed infiltrato epidermico superficiale. Per quanto questi siano aspetti caratteristici della aGvHD, non rappresentano elementi istopatologici specifici. [8] È importante considerare che la combinazione dei reperti istopatologici compatibili con aGvHD, associati a quelli di altre entità patologiche, possono essere un indicatore della diagnosi in quei casi di presentazione atipica che imitano altri disordini dermatologici noti. [9-12] La classificazione del grado istopatologico è riportato in tabella 1. [8] 3. Clinica 3.1. Evoluzione Le lesioni tipiche si presentano clinicamente come eruzioni maculo-papulari, eritematose, che possono evolvere verso forme eritrodermiche severe o bollose, talvolta confluenti e diffuse, assumendo un aspetto simile alla necrolisi epidermica tossica, con segno di Nikolsky positivo. Quest’ultima forma è gravata da una prognosi severa. [13,14] Inizialmente le lesioni coinvolgono le superfici volari, plantari, i padiglioni auricolari ed il volto, per poi rapidamente diffondersi sotto forma di esantema morbilliforme. Nelle forme molto precoci si assiste ad un eritema limitato ai follicoli del cuoio capelluto. Questa predisposizione per le sedi acrali e perifollicolari può essere un aiuto nella distinzione della aGvHD di nuova insorgenza da altre eruzioni morbilliformi. I sintomi di accompagnamento che consisotno essenzialmente in prurito e disestesia sono di entità variabile e non appaiono specifici. Le lesioni, inizialmente isolate, tendono successivamente alla confluenza e possono tendere all’aggravamento nelle aree fotoesposte come il volto, il collo ed il tronco superiore. [15,16] Alcuni pazienti possono lamentare anche la comparsa di ulcere orali e genitali, e sintomi più specifici come la xerostomia, sebbene tali manifestazioni possano essere presenti anche in caso di mucosite da chemioterapici. [17] La stadiazione dell’aGvHD si basa sulla percentuale di superficie corporea interessata e sugli aspetti istologici, ma anche sul rialzo del livello della bilirubina e sulla comparsa di diarrea. (Tabella 2) [5,16] Viene riportata in letteratura [18] una forma relativamente rara e severa di GvHD iperacuta, ad esordio entro 2 settimane dall’HSCT, che si caratterizza per un interessamento cutaneo più frequente ed esteso della forma acuta classica, nonché una mortalità maggiore e una peggiore risposta alla terapia di prima linea. Tra le presentazioni atipiche si possono annoverare delle forme che mimano la pitiriasi rubra pilaris, l’ittiosi acquisita e la psoriasi volgare. [9-11] 3.2. Diagnosi differenziale Quando l’interessamento è esclusivamente cutaneo si può verificare una frequente sovrapposizione del quadro clinico ed istopatologico della aGvHD con altre entità come le reazioni da farmaco, le eruzioni da recupero linfocitario e gli esantemi virali. [19,20] Talvolta l’interessamento di aree tipiche, quali il volto, palmi e piante dei piedi, può essere un discriminante diagnostico a favore della aGvHD rispetto alle altre patologie. Questo è stato evidenziato in uno studio retrospettivo in cui il coinvolgimento facciale era più comune nel gruppo con aGvHD rispetto a quello con reazione da farmaco (59% vs 24% rispettivamente), come anche il coinvolgimento concomitante di volto, palmi e piante (36% vs nessuno).[15] Da un punto di vista dermoscopico è stato evidenziato che la aGvHD presenta un background rosato/eritematoso associato a teleangectasie multiple ben visibili. [21] Il quadro di eritema tossico indotto dalla chemioterapia può confondersi con l’aGvHD, coinvolgendo anche i palmi e le piante dei piedi. In questo caso però l’istopatologia può essere d’aiuto con aspetti specifici, come la siringometaplasia squamosa eccrina. [20,22] Il coinvolgimento della mucosa orale, che si presen-
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