334 L’incidenza dipende da almeno 3 variabili: • Età del paziente (la gvhd aumenta di incidenza e se• Compatibilità HLA del donatore (il donatore HLA incompatibile da più gvhd rispetto al donatore HLA identico- il gemello singenico NON dà alcuna gvhd); • Tipo di profilassi della GvHD; la T deplezione ex vivo o in vivo, riducono la GvHD. 6.1. Incidenza di GvHD e anno del trapianto Abbiamo assistito ad una progressiva riduzione della incidenza di GvHD acuta con il tempo (Figura 3). (FK) e quindi negli USA la profilassi più usta è FK+MTX. Micofenolato (MMF): in particolare per pazienti sottoposti a trapianti con condizionamento ridotto (RIC), la combinazione CSA+MMF è stata dimostrata assai efficace. Il MMF si dà per via orale alla dose di 2 gr/di’ dal gg +1 al gg+30 [6]. Globulina antilinfocitaria (ATG). Già utilizzata negli anni ’70, si tratta di un anticorpo eterologo polispecifico anti linfociti T. Vi sono oggi 2 ATG di coniglio disponibili in commercio: • Timoglobulina (SANOFI) - si utilizza alla dose di 2.5 mg/kg al giorno, di solito gg -3-2 prima del trapianto. • ATG Fresenius - si utilizza alla dose di 10 mg/kg al giorno -3-2-1 prima del trapianto. In realtà i dosaggi ed anche i tempi di somministrazione sono stati molto diversi. La Timoglobuina è stata utilizzata alla dose totale che va da 2.5, mg/kg fino a 15 mg/kg, a seconda della compatibilità HLA del donatore- oggi per trapianti HLA identici da familiare o da non consanguineo , la dose totale più utilizzata è 5 mg/kg. Per i trapianti aploidentici (da familiare compatibile al 50%) la dose utilizzata è 2.5 mg/kgx4. Per ATG Fresenius, la dose iniziale era 20 mg/kgx3, ma la dose più utilizzata oggi è 10 mg/kgx3. L’utilizzo di ATG come profilassi della GvHD aumenta il rischio di riattivazione dei virus EBV e CMV. ATG è stata testata in 5 studi prospettici randomizzati, così disegnati: CSA+MTX con o senza ATG. Tutti e cinque hanno dimostrato una riduzione della GVHD acuta ma soprattutto della GvHD cronica. La figura 4 riassume i 5 protocolli prospettici randomizzati nei quali si è testata l’efficacia di ATG nel prevenire GVHD [7-11]: donatore non consanguineo in tutti tranne Figura 3. Percentuale di pazienti con diversa severità di GvHD e anno del trapianto I pazienti senza GvHD (grado O) sono saliti da prima del 2000 a dopo il 2010, dal 13% al 48%; pazienti con grado I sono rimasti stabili (33-36%), mentre si nota una importante riduzione dei pazienti con GvHD grado II (dal 36% al 15%) e soprattutto del grado III-IV dal 14% al 4%. Quindi in sostanza una importante riduzione della incidenza di GvHD acuta con il tempo, e questo naturalmente grazie a protocolli di profilassi, in quanto età del paziente è aumentata da 32 (<2000) a 52 anni (>2010) e la percentuale di trapianti da fratelli HLA identici è scesa dal 77% al 19%. Quindi per giudicare della incidenza e severità della GvHD occorre valutare questo nell’ambito di un protocollo di profilassi omogeneo. GvHD 5: La incidenza di GvHD acuta è diminuita con il tempo - per modifiche della profilassi, visto che la proporzione di trapianti da fratelli HLA identici si è ridotta dal 77% (<2000) al 19% (>2010) 7. Profilassi della GvHD acuta La profilassi della GvHD è molto cambiata negli anni. Metotrexate (MTX): questa era l’unica profilassi della GvHD prima dell’avvento della Ciclosporina (CSA). Ciclosporina (CSA): presentata nel 1980, diviene rapidamente la profilassi più utilizzata, prima da sola (3-5 mg /kg ev), poi in combinazione con MTX (15 mg/m^2 gg +1, e 10mg/m^2 gg+3+6+11). CSA+MTX resta oggi la profilassi piu’ comunemente utilizzata specie in Europa. Negli USA la CSA è stata in parte sostituita da tacrolimus Figura 4. Percentuale di pazienti GvHDe cronica estesa in 5 studi (992 pts) il terzo [8]; condizionamento mieloablativo in quattro studi; anche RIC nello studio Canadese [10]. Sorgente sangue periferico in quattro studi, tranne il primo; Timoglobulina in 2 studi e ATG Fresenius in 3 studi. Nonostante queste differenze, la Figura 4 evidenzia in modo inequivocabile che la cosiddetta T deplezione in vivo (in quanto ATG uccide linfociti T al momento del trapianto, ma anche dopo il trapianto, nel momento della ricostituzione immunologica), previene la GvHD cronica este-
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