333 Figura 2. Percentuale di pazienti con diversa severità di GvHD (n=3562) Fegato. La GvHD epatica compare con iperbilirubinemia tipicamente diretta: sale rapidamente 2-4-6 mg/dl ma può continuare a salire (raramente per fortuna) fino a valori di 40 fino a 80 mg/dl. La diagnosi differenziale è con la VOD/SOS, come nella seguente tabella1: Solitamente non si esegue biopsia epatica per conferma della diagnosi di GvHD acuta. 5. Diagnosi di GvHD acuta Eritema cutaneo. Nel paziente dopo trapianto allogenico, non è infrequente la comparsa di un eritema cutaneo, solitamente al collo e al petto, ma anche sul capo, nelle regioni peri-orbitali, ascelle, braccia, palmo e pianta dei piedi, dorso, genitali, cosce. L’eritema compare solitamente tra il giorno 10 e il giorno +25 dopo trapianto. L’eritema può risolversi spontaneamente in pochi giorni (10-20%), può restare stabile per qualche settimana (20-40%), può anche evolvere per estendersi a regioni sempre più vaste della superficie corporea e può anche peggiorare, con la comparsa di bolle e anche di distacco dell’epidermide dal derma, nelle forme più severe. Per fare diagnosi è importante utilizzare la biopsia cutanea (punch biopsy) per escludere altre forme di eritema (allergia e reazione ai farmaci per esempio). Diarrea. Anche la diarrea è molto frequente post trapianto, anche qui è necessario una diagnosi differenziale, che richiede una retto sigmoido scopia con biopsie, per confermare il sospetto di GvHD acuta. La diarrea della GvHD intestinale è liquida, verdastra, non contiene feci, ed è abbondante (da 500 fino a oltre 5000 cc al di’). Nausea e vomito. Sintomi comuni, che però possono riconoscere genesi immunologica: viene anche detta Upper GI GvHD, ovvero GvHD gastro esofagea, per distinguerla dalla GvHD intestinale (Lower GI GvHD). Ittero. Sintomo comune in un paziente post-trapianto, se l’aumento della bilirubina diretta è limitato a 2-3 mg%. Quando supera tale livello (4-6-8 mg%) deve mettere in sospetto. La diagnosi differenziale nelle prime settimane andrà fatta soprattutto con la malattia veno-occlusiva (VOD) o sindrome da occlusione sinusoidale (SOS). Importante questa distinzione perché’ in caso di VOD/ SOS il trattamento sarà molto diverso. GvHD 4: la diagnosi di GvHD acuta prevede una biopsia con indagine istologia per cute ed intestino. Per il fegato è stata anche proposta la biopsia transgiugulare, ma viene eseguite meno frequentemente. ECO addominale è utile per la dioagtnlosi differenziale fra VOD/SOS e GvHD acuta. 6. Incidenza della GvHD Acuta In 3562 pazienti sottoposti ad allotrapiantonon manipolato (Genova 2778, Gemelli Roma 773) la percentuale di pazienti con diversi gradi di GvHD acuta è rappresentata in Figura 2: 30% grado O, 37% grado I, 25% grado II, 6% grado III, 2% grado IV. 5. Complicanze precoci GvHd VOD/SOS Bilirubina >2 mg/dl si si Epatomegalia dolente no si Aumento peso <5% no si Ascite si/no si La VOS/SOS inoltre, ha caratteristiche all'ECODOPPLER, che non ci sono nella GvHD epatica (per esempio delle vene sovraepatiche) Tabella 1. Diagnosi differenziale GvHD epaica /VOD-SOS 4. Stadiazione della GvHD acuta La GvHD acuta viene classificata in diversi “gradi” di severità (I, II, III, IV) a seconda della severità del coinvolgimento di tre principali organi bersaglio - cute, intestino e fegato (TABELLA 2)[5]. La severità del coinvolgimento dei tre organi bersaglio viene definita in “stadi” (0-4). In realtà il target principale della GvHD acuta sarebbe il sistema emo-linfopoietico del ricevente. È verosimile che cute, intestino, fegato vengano coinvolti perché sono tessuti ricchi di antigen presenting cells (APC). A dimostrazione di questo fatto sarebbero le lesioni tipiche nelle placche del Peyer intestinali. GvHD 3: la severita’ globale della GvHD acuta si valuta in gradi (I-IV) e si basa sullo stadio di gravita’ (0-4) dei singoli organi coinvolti. Tabella 2. Classificazione della severità diGvHD acuta secondo Glucksberg (1975) STADIO Cute Fegato Intestino Stadio 1 rash<25% bilirubina 2-4 500-1000cc diarrea Stadio 2 rash<25-50% bilirubina 4-6 1000-1500cc diarrea Stadio 3 rash generaliz. bilirubina 6-10 >1500cc diarrea Stadio 4 rash gen.+bolle bilirub. >10 diarrea >1500+dolori±ileo±enterorragia grado I II III IV stadio cute 1-2 1-3 2-3 ≥3 fegato 0 ±1 ±2-3 ±2-4 intestino (E/S) 0 ±1 ±2-4 ±2-4 intestino (T/C) 0 ±1 ±2-4 ±2-4 karnofsky >90 70-90 <70 <50 Abbreviazione: E/S= esofago stomaco; T/C= tenue colon
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