329 5. Complicanze precoci • presenza di segni di ripresa midollare (aumento di valori assoluti di neutrofili e monociti e/o piastrine); • assenza di segni di deterioramento clinico. 4. Gestione del paziente con neutropenia a basso rischio In questa categoria rientrano i pazienti per la quale è possibile una dimissione precoce con gestione ambulatoriale, anche senza un recupero completo del quadro neutropenico (conta assoluta dei neutrofili >1000/ mm^3)[2], ad esclusione di: • Parametri vitali instabili che propendono ad un’instabilità emodinamica: a. Frequenza cardiaca < 40 o > 140 battiti/minuto; b. Pressione sistolica < 90 o > 200 mmHg; c. Saturazione dell'ossigeno < 92% in aria ambiente; d. Frequenza respiratoria > 26 atti/minuto; e. Persistente temperatura corporea > 38,5 °C. • Alterato livello di coscienza; • Sospetta o accertata infezione del CVC; • Tc o Rx torace positivi a processi flogistici in atto. E altresì raccomandato ai pazienti con basso rischio di neutropenia febbrile di: • Vivere entro 1 ora o 48 km dalla clinica/ ospedale; • Disponibilità alle gestione ambulatoriale; • Essere in grado di rispettare il riesame periodico; • Avere una persona di supporto con loro a casa in ogni momento; • Disporre di mezzi telefonici e di trasporto; • Mantenere una corretta aderenza alla terapia farmacologica. 5. Isolamento e misure di prevenzione La prevenzione dell’insorgenza di infezioni è l’obiettivo fondamentale dell’assistenza erogata al paziente immunocompromesso. A tale scopo assume particolare importanza l’educazione sanitaria erogata al paziente stesso e al caregiver. Questi ultimi vengono coinvolti in un processo di assistenza attivo per ridurre il rischio di esposizione ad agenti patogeni. 5.1. Igiene delle mani L’igiene delle mani è la precauzione maggiormente efficace per la prevenzione delle infezioni. Il paziente deve lavare accuratamente le mani con sapone liquido in dispenser: • Dopo ogni minzione ed evacuazione; • Prima e dopo ogni pasto; • Prima di ogni assunzione di terapia orale; • Dopo il contatto diretto con persone o oggetti. Il lavaggio con acqua e sapone deve durate almeno un minuto per essere efficace, 30-40 secondi se con soluzione alcolica e deve prevedere l’igiene di palmo, dorso e spazi intergidatli delle mani fino a raggiungere i polsi. I caregivers devono lavare le mani prima di entrare nella camera di degenza, e prima di ogni contatto diretto con il paziente. 5.2 Isolamento e trasporto Chiunque acceda alla camera di degenza del paziente neutropenico, deve prima igienizzare le mani e poi indossare la mascherina chirurgica (nella fase di pandemia da Sars-Cov2 è raccomandata la mascherina FFP2) che andrà cambiata ogni volta che si esce e si rientra nella stanza e comunque dopo un intervallo di circa 1 ora. Gli spostamenti devono essere limitati a quelli necessari per eseguire prestazioni. In quel caso il personale dell’area in cui il paziente viene trasportato deve essere informato sulle precauzioni da adottare e la prestazione deve essere organizzata in modo da limitare il tempo di soggiorno del paziente in aeree comuni. Prima di uscire dalla stanza il paziente deve: • Eseguire l’igiene delle mani; • Indossare una mascherina FFP2 durante il trasporto e fino al rientro in camera. 5.3. Igiene del paziente Le cure igieniche assumono un’importanza fondamentale durante la neutropenia; l’indicazione principale è quella di eseguire un’igiene completa del corpo, con doccia almeno a giorni alterni, e un’accurata igiene intima ad ogni minzione ed evacuazione, utilizzando sapone liquidi a pH neutri nei dispenser. Gli indumenti intimi devono essere cambiati quotidianamente. Particolare attenzione va posta all’igiene del cavo orale, spesso sede di lesioni della mucosa che possono infettarsi. Tale igiene deve essere eseguita sempre dopo i pasti e comunque almeno 4 volte al giorno: a tal fine è importante ispezionare il cavo orale al fine di individuare precocemente l’insorgenza di lesioni. Si consigli l’utilizzo di spazzolini di spugna al posto delle setole, per evitare traumi delle gengive e della mucosa. 5.4. Visite di familiari ed amici È consigliabile ridurre le visite dei parenti. I visitatori possono comunque entrare nelle camere a turni, con la presenza di una sola persona per paziente che possono rimanere per un tempo massimo continuativo di un’ora, con un’intervallo di un’ora tra un ingresso e il successivo. L’infermiere dovrà richiedere al visitatore se ha avuto un’infezione respiratoria o se nell’ultima settimana ha avuto sintomi riconducibili a stati influenzali: in caso affermativo è consigliabile vietarne l’ingresso. 6. Ruoli e Responsabilità È responsabilità del personale infermieristico la prevenzione, l’identificazione e il controllo delle infezioni. Nello specifico: • garantisce l’applicazione di misure di prevenzione ed educazione del paziente; • promuove l’identificazione precoce di sintomi e segni di infezione durante la fase di aplasia; • assicura il monitoraggio dei pazienti neutropenici (controllo della curva termica e degli altri parametri vitali ecc.); • garantisce l’esecuzione delle procedure diagnostiche e terapeutiche. È responsabilità del personale medico la diagnosi di neutropenia febbrile e il monitoraggio clinico del paziente, l’attivazione work-up diagnostico basale, la decisione di effettuare accertamenti radiologici aggiuntivi, la tempistica della esecuzione della Tc, la decisione di iniziare la terapia antibiotica, la decisione di attivare consulenza specifica (radiologo, microbiologica, pneumologo, etc...).
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