322 hanno avuto tassi simili di risposta microbiologica favorevole nei due bracci; non sono emerse differenze significative di mortalità ed eventi avversi gravi [17]. Resta inteso che l’utilizzo di molecole di nuova generazione in prima linea va ponderato in base all’epidemiologia locale, perché se da un lato può costituire un approccio carbapenem-sparing, dall’altro rischia a sua volta di promuovere la selezione di Gram-negativi pan-resistenti. La Tabella 1 riassume le situazioni cliniche in cui adottare l’approccio di de-escalation. Ancora poche sono le casistiche e gli studi che riportano l’efficacia dei nuovi ß-lattamici nelle sepsi da batteri Gram-negativi resistenti nell’ambito specifico del paziente onco-ematologico. Lo studio ZENITH ha comparato 44 episodi di sepsi da P. aeruginosa trattati con ceftolozane/tazobactam rispetto a 88 controlli (sepsi da P. aeruginosa trattati con altri antibiotici), occorsi in pazienti neutropenici con neoplasia ematologica. Complessivamente, il 91% degli episodi è stato causato da ceppi di P. aeruginosa multi-resistenti. Il trattamento con ceftolozane/tazobactam è stato associato ad una minore necessità di ventilazione meccanica (14% vs 33%) ed a ridotta mortalità a 7 giorni (7% vs 34%) e 30 giorni (23% vs 49%). Nell'analisi multivariata, la batteriemia secondaria a polmonite, la neutropenia profonda e la batteriemia persistente sono risultati essere fattori di rischio indipendenti di mortalità a 30 giorni, mentre aver ricevuto ceftolozane/tazobactam è risultato un fattore protettivo [18]. 3. Gestione della terapia antibiotica nella neutropenia febbrile Il paziente ematologico con neutropenia febbrile deve essere sottoposto a valutazione quotidiana dei parametri vitali e la terapia antibiotica empirica va rivalutata dopo 72-96 ore dall’impostazione, in base all’andamento clinico del paziente ed agli eventuali isolamenti microbiologici [15]. 3.1. Escalation therapy: gestione e follow-up In caso di isolamenti microbiologici, si configura un quadro di infezione microbiologicamente documentata (prevalentemente batteriemie), quindi l’appropriatezza della terapia empirica va valutata sulla scorta della suscettibilità agli antimicrobici del germe che sostiene la sepsi. In caso di assenza di isolamenti microbiologici, con paziente clinicamente stabile all’esordio della neutropenia febbrile e dopo 72-96 ore, si deve fare un distinguo in base all’eventuale presenza di infezione clinicamente documentata. In presenza di infezione clinicamente documentata (polmonite, sinusite, tiflite/enterite), si controlla l’appropriatezza del regime impostato rispetto al sito di infezione. In assenza di infezione clinicamente documentata (FUO), si valuta la persistenza o risoluzione della febbre: se il paziente si è sfebbrato, non sono raccomandati cambi di terapia antibiotica, che deve essere discontinuata dopo 48 ore di apiressia; se il paziente è ancora febbrile a distanza di 72-96 ore, non sono raccomandati cambi di terapia antibiotica (la febbre da sola non è un criterio per modificare la terapia), bensì è necessario fare una diagnostica (TC torace, a seconda dei richiami d’organo eventuali ecografia addome, TC massiccio facciale, TC/RM encefalo). In caso di assenza di isolamenti microbiologici, con paziente clinicamente stabile all’esordio della neutropenia febbrile ma con successivo deterioramento clinico è necessario ripetere le emocolture, effettuare la diagnostica, modificare la terapia antibiotica ampliandone lo spettro verso Enterobatteri ESBL-produttori o carbapenemasi-produttori o Gram-negativi non fermentanti multi-resistenti e considerare un’altra eziologia (tra cui quella fungina), valutando l’aggiunta di una terapia empirica anti-muffa [pazienti in profilassi con fluconazolo: amfotericina B liposomiale o voriconazolo o echinocandina; pazienti in profilassi anti-muffa: amfotericina B liposomiale]. 3.2. De-escalation therapy: gestione e follow-up In caso di isolamenti microbiologici, di nuovo l’appropriatezza della terapia antibiotica empirica va valutata sulla scorta dei dati di suscettibilità agli antimicrobici del germe che sostiene l’infezione. In caso di assenza di isolamenti microbiologici, con paziente clinicamente stabile all’esordio della neutropenia febbrile e dopo 72-96 ore, si deve fare un distinguo in base alla risoluzione o persistenza della febbre. Se il paziente si è sfebbrato: in caso di infezione clinicamente documentata all’esordio si controlla l’appropriatezza del regime impostato valutando la sospensione di eventuale aminoglicoside o della copertura anti Gram-positivi, in caso di FUO all’esordio si sospendono eventuali aminoglicoside e/o copertura anti Gram-positivi e si de-escala ad un ß-lattamico a spettro più ristretto (ceftazidime, cefepime, piperacillina/tazobactam) considerando di discontinuare la terapia antibiotica dopo ≥72 ore di terapia e ≥48 ore di apiressia. Se il paziente, invece, è ancora febbrile, bisogna fare la diagnostica e considerare altre eziologie (tra cui quella fungina): in caso di infezione clinicamente documentata si controlla l’appropriatezza del regime impostato, in caso di FUO si sospendono eventuali aminoglicoside e/o anti Gram-positivi e si valuta se mantenere il ß-lattamico impostato o de-escalare ad uno a spettro più ristretto. In caso di assenza di isolamenti microbiologici, con paziente clinicamente stabile all’esordio della neutropenia febbrile ma con successivo deterioramento clinico è necessario ripetere emocolture, fare la diagnostica, considerare altre eziologie (tra cui quella fungina, valutando una terapia empirica anti-muffa) e modificare la terapia antibiotica ampliando lo spettro verso Gram-negativi multi-resistenti (nuovi ß-lattamici) e Gram-positivi resistenti (scegliere un farmaco appropriato in base al tipo di infezione clinicamente documentata). In caso di assenza di isolamenti microbiologici, con paziente clinicamente instabile all’esordio della neutropenia febbrile e non in ulteriore deterioramento clinico, si mantiene il regime antimicrobico impostato. Infine, sono da ricordare le seguenti raccomandazioni: 1] se dopo 72 ore non ci sono isolamenti di germi Gram-positivi e/o segni clinici di infezione, la terapia anti Gram-positivi può essere sospesa; 2] in caso di bat-
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5