32 beneficio nei pazienti che raggiungono un lungo intervallo libero da trattamento di almeno 18-24 mesi dopo il primo trapianto. La recidiva entro 12 mesi dal primo autotrapianto non mostra sensibilità agli alchilanti (67). L'allogenico è un trattamento con potenziale curativo ma associato a notevole TRM e potrebbe essere utilizzato in pazienti selezionati ad alto rischio. La combinazione di autologo seguito da allotrapianto RIC ("auto-allo") ha dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza per i pazienti ad alto rischio (68), anche se con risultati difformi tra i diversi studi clinici. Recentemente, l'allogenico con PTCy si è dimostrato fattibile nel MM (69). La terapia con CAR-T ha mostrato risultati promettenti nei pazienti con R/R MM che hanno ricevuto almeno tre terapie precedenti, tra cui un agente immunomodulatore, un inibitore del proteasoma e un mAb anti-CD38 (70,71). 3.10 Amiloidosi I pazienti con amiloidosi sistemica da immunoglobuline a catena leggera senza insufficienza cardiaca grave possono trarre beneficio dall'autotrapianto di cellule staminali (72). Tuttavia, il beneficio non è stato confermato in uno studio prospettico randomizzato che includeva pazienti con amiloidosi cardiaca avanzata (73). 3.11 Anemia aplastica grave acquisita (SAA) L'allogenico da germano HLA-identico è considerata lo standard di cura per i pazienti adulti con SAA, con meno di 40 anni (74). Oltre all'età, è necessario valutare attentamente le co-morbilità prima dell'HCT per determinare l'idoneità all'HCT nella fascia di età compresa tra 35 e 50 anni. L'allogenico MUD è indicato dopo la mancata risposta a un ciclo di IST, normalmente valutata a 3-6 mesi. Donatori alternativi per l'allotrapianto possono essere presi in considerazione dopo la mancata risposta alla terapia immunosoppressiva. 3.12 Emoglobinuria parossistica notturna (PNH) L'introduzione della terapia anti-complemento con eculizumab ha cambiato la storia naturale della malattia e l'allotrapianto è generalmente non raccomandato (75). Le potenziali indicazioni rimangono dipendenti dalle singole manifestazioni cliniche: (i) sindrome AA/PNH, cioè PNH che si verifica in presenza di grave insufficienza del BM con un BM ipocellulare (utilizzando gli stessi criteri per la SAA di cui sopra per età, gravità della malattia, tempistica del trapianto, regime di condizionamento e mancata risposta a un ciclo di terapia immunosoppressiva in caso di MUD HCT) e (ii) evoluzione clonale della PNH a MDS/AM. I pazienti con scarsa risposta all'eculizumab che rimangono gravemente trasfusione-dipendenti possono essere presi in considerazione per l'HCT, a seconda della disponibilità di nuovi inibitori prossimali del complemento. Si consiglia di rivolgersi a un centro specializzato in PNH. 3.13 Tumori solidi. Il ruolo dell'autologo nel tumore della mammella ad alto rischio di recidiva e metastatico è stato valutato in diversi studi randomizzati e meta-analisi (76,77). La conclusione generale è che l'autotrapianto migliora la PFS ma non la OS. Tuttavia, l'autotrapianto può ancora rappresentare un'opzione clinica per pazienti selezionati con caratteristiche biologiche specifiche e/o con coinvolgimento grossolano dei linfonodi ascellari (setting adiuvante) o con malattia altamente chemiosensibile (setting avanzato). Nel GCT, l'autotrapianto è uno standard di cura per i pazienti con malattia refrattaria alla chemioterapia a base di platino o con una seconda o ulteriore recidiva, un'opzione clinica di seconda linea nei pazienti ad alto rischio e generalmente non è raccomandata come terapia di prima linea (78). 3.14 Malattie autoimmuni (AD) Il trapianto autologo ed allogenico rappresentano un approccio terapeutico valido per molte forme gravi di AD, resistenti alle terapie standard, dopo un'attenta valutazione dei benefici e dei rischi (79). La maggior parte delle procedure di trapianto per la AD sono state eseguite per la sclerosi multipla (SM), seguita dalla sclerosi sistemica (SSc). 4. Qualità: benchmarking e JACIE Gli standard JACIE, prodotti in collaborazione con la Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT), sono giunti all'ottava edizione e sono stati ampliati per includere gli effettori immunitari e altre terapie cellulari e geniche, come le cellule CAR-T. Il JACIE è stato sempre più riconosciuto dagli enti governativi e dalle autorità competenti di diversi Stati membri dell'UE e si estende oltre l'Europa con centri accreditati in tutto il mondo. È importante notare che l'accreditamento JACIE sembra avere un impatto sui risultati di sopravvivenza e sulla sicurezza dei donatori (80). Il JACIE e il registro EBMT hanno realizzato le prime due fasi pilota di un sistema di benchmarking adattato al rischio che tiene conto dell'eterogeneità della malattia, delle caratteristiche del paziente e del trapianto. Ciò consentirà ai centri membri dell'EBMT di confrontare i loro risultati di sopravvivenza con le norme nazionali e/o internazionali, indipendentemente dalle dimensioni della loro comunità di trapianti di organi, e potenzialmente questo potrebbe essere applicato a singole indicazioni per fornire stime e benchmarking "reali" della sopravvivenza a livello internazionale, nazionale o di centro e confronto con alternative non trapiantate. 5. Conclusioni È fondamentale l'armonizzazione della pratica clinica, ove possibile, per garantire un'esperienza aggregata significativa. Si raccomanda di lavorare secondo gli standard di accreditamento JACIE per il benchmarking degli esiti, al fine di mantenere la qualità nella pratica dell'HCT.
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