319 5. Complicanze precoci 5.4 Neutropenia febbrile e sepsi Chiara Oltolini1*, Fabio Ciceri2,3 1Unità di Malattie Infettive, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano 2Unità di Ematologia e Trapianto di Midollo Osseo, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano 3Università Vita-Salute San Raffaele, Milano Email address: oltolini.chiara@hsr.it* *Corresponding author Abstract: La neutropenia febbrile nel paziente trapiantato di midollo può avere un’elevata mortalità, soprattutto quando associata a sepsi da batteri Gram-negativi (in particolare P. aeruginosa) o a polmonite; i fattori che incidono sulla mortalità correlata all’infezione sono l’appropriatezza della terapia antibiotica empirica e l’antibiotico-resistenza dei batteri che sostengono la sepsi (soprattutto i Gram-negativi resistenti ai carbapenemi). La scelta della terapia antibiotica empirica di prima linea della neutropenia febbrile deve tener conto dell’epidemiologia locale, dei fattori di rischio del paziente per infezione da germi antibiotico-resistenti (colonizzazione e/o infezione entro i 90 giorni precedenti da Gram-negativi multi-resistenti, esposizione entro i 30 giorni precedenti a cefalosporine di III-IV generazione o carbapenemi) e dei fattori di rischio per decorso complicato (esordio con shock settico o insufficienza respiratoria, aplasia prolungata, co-patologie, età). Nei pazienti con presentazione non complicata e senza fattori di rischio per batteri resistenti, si predilige un approccio di escalation, quindi una mono-terapia con cefalosporina anti-Pseudomonas (ceftazidime, cefepime) o piperacillina/tazobactam. Nei pazienti con presentazione complicata (shock, insufficienza respiratoria) e/o con fattori di rischio per batteri resistenti (colonizzazione e/o infezione recente da batteri ESBL-produttori o Enterobacteriaceae e Gram-negativi non fermentanti resistenti ai carbapenemi), si raccomanda un approccio di de-escalation, quindi un carbapenemico anti-Pseudomonas (meropenem, imipenem/ cilastatina) in mono-terapia oppure in combinazione con un aminoglicoside (o un secondo farmaco anti-Pseudomonas) soprattutto in caso di shock o polmonite, contemplando sin da subito l’associazione di un farmaco attivo verso i Gram-positivi. Nei pazienti colonizzati o con recente infezione da Gram-negativi resistenti ai carbapenemi che hanno una presentazione severa all’esordio o fattori di rischio per decorso complicato, la terapia antibiotica di prima linea deve essere valutata caso per caso in base al meccanismo di resistenza [enzimatico (KPC, OXA-48, VIM, NDM), mediato da porine] che determina il fenotipo di resistenza ai carbapenemi, visto il recente avvento dei nuovi beta-lattamici (ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam, imipenem/cilastatina/relebactam, meropenem/vaborbactam, cefiderecol), ciascuno con uno spettro differenziato rispetto ai patogeni (Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. maltophilia, A. baumanii) e ai diversi meccanismi di resistenza enzimatica. Infine, è fondamentale rivalutare il regime impostato a distanza di 72-96 ore per decidere, alla luce di eventuali isolati microbiologici, della presenza di infezioni clinicamente documentate (polmonite, enterocolite) e dell’andamento clinico, l’opportunità di ampliare lo spettro della terapia oppure ridurlo (sospendendo eventuali farmaci dati in combinazione o shiftando ad un beta-lattamico a spettro più ristretto). Keywords: Neutropenia febbrile, Infezioni clinicamente documentate, Infezioni del torrente circolatorio, Shock settico, De-escalation antibiotica, Sepsi da Pseudomonas aeruginosa 1. Introduzione Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche è un trattamento consolidato per molte malattie ematologiche [1]. Sebbene negli ultimi decenni siano stati apportati miglioramenti nell'assistenza ai pazienti trapiantati, la mortalità correlata al trapianto rappresenta ancora una causa di morte rilevante, in particolare le complicanze
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