313 5. Complicanze precoci rischio di batteriemie (OR 0,57) e di episodi febbrili in corso di neutropenia (OR 0,32). Non è stato riscontrato alcun effetto della epidemiologia di germi resistenti ai FC sulla efficacia della profilassi anche se in alcuni studi è stato osservato un aumento non significativo di colonizzazione e infezione da germi resistenti ai FC o MDR in corso di profilassi. La più recente revisione sistematica pubblicata nel 2019 (19) ha considerato 113 studi di profilassi antibatterica in corso di neutropenia includendo studi pubblicati dal 2010 al 2018 non considerati nella meta-analisi di Gafter-Gvili del 2012 (20). L’analisi confermava la capacità della profilassi con FC nel dimezzare circa (rischio relativo 0,56) il rischio di batteriemie. La profilassi con FC non si associava con un aumento significativo delle infezioni da Clostridium difficile o da patogeni fungini ma i germi isolati in corso di profilassi con FC erano più frequentemente resistenti a tale classe di antibiotici rispetto al controllo (rischio relativo 3,35). In ogni caso il rischio assoluto di sviluppare una infezione da bacilli Gram negativi MDR non risentiva dell’uso o meno della profilassi con FC. La profilassi con FC, tuttavia, non determinava un riduzione della mortalità anche valutando singole sottopopolazioni di pazienti. In conclusione, pur nella opportunità di continuare a porsi il problema del possibile ruolo della profilassi con FC sulla epidemiologia dei germi MDR, non vi sono al momento chiare evidenze che la diffusione crescente di determinati germi MDR nei pazienti sottoposti a trapianto di CSE possa essere favorita dall’uso dei FC in profilassi. D’altro canto il mancato impatto sulla sopravvivenza e la variabile efficacia nella prevenzione delle batteriemie da bacilli Gram negativi rappresentano aspetti da considerare con spirito critico nella definizione di una strategia di profilassi con antibatterici in corso di neutropenia. 3.2 Misure di prevenzione della diffusione di infezioni da germi MDR Le misure di prevenzione della diffusione delle infezioni nosocomiali sono ben definite da anni dalle linee guida internazionali (21). Il lavaggio delle mani, l’isolamento, il distanziamento, le appropriate accortezze nella igiene ambientale e della persona rappresentano cardini fondamentali delle strategie di “infection control” soprattutto in relazione ai microrganismi Gram negativi MDR. Alcuni aspetti gestionali e comportamentali all’interno dell’ospedale come l’adeguatezza numerica del personale, la sua formazione, la vetustà degli ambienti, l’attento monitoraggio da parte del Comitato di Controllo per la Lotta alle Infezioni Ospedaliere condizionano il livello di diffusione delle infezioni da MDR. Una recente esperienza dell’Istituto di Ematologia dell’AOU Policlinico Umberto I di Roma mostra il significativo declino della diffusione dei microrganismi MDR all’interno dei reparti di degenza durante i primi due anni della pandemia COVID-19 (22,23). In questi studi sono stati comparati un periodo antecedente al marzo 2020 con un periodo successivo durante il quale, in base alle disposizioni del Ministero della Salute e della Direzione Sanitaria dell’Ospedale, sono state adottate misure eccezionali finalizzate al contenimento della diffusione del virus SARS CoV2 all’interno dell’ospedale. E’importante ricordare che quanto indicato per prevenire la diffusione del virus SARS CoV2 coincide in gran parte con le indicazioni per il contenimento delle infezioni ospedaliere. In particolare, il lavaggio delle mani, la disinfezione delle superfici, l’isolamento e il distanziamento dei pazienti, l’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI), la limitazione delle visite ai pazienti ricoverati sono raccomandati per il controllo della diffusione sia delle infezioni da MDR che del SARS CoV-2. Durante il periodo COVID-19 il numero di pazienti che hanno acquisito una colonizzazione o infezione da Klebsiella pneumoniae KPC+ si è ridotto del 70 - 90% nei vari reparti dell’istituto di Ematologia rispetto al periodo pre COVID-19. Si può presumere che il rispetto delle norme igieniche da parte degli operatori sanitari e di tutti coloro che accedono all’ospedale sia stato particolarmente attento e costante durante i primi due anni del periodo COVID-19, questo non solo nell’interesse dei pazienti ma anche e soprattutto finalizzato alla sicurezza propria e della propria famiglia. Purtroppo, nei primi mesi del 2022, probabilmente per un calo di attenzione e timore nei confronti della pandemia COVID-19, si sta osservando nei nostri reparti ematologici un nuovo incremento dei casi di colonizzazione e infezione da microrganismi MDR. 4. La terapia antibiotica empirica nell’era delle infezioni da batteri MDR Il principio della terapia antibiotica empirica in corso di neutropenia febbrile è la somministrazione precoce di un trattamento antibatterico ad ampio spettro in monoterapia o di associazione attivo nei confronti dei patogeni più frequenti ed aggressivi in particolare dei bacilli Gram negativi. Le linee guida sottolineano l’importanza di un uso appropriato degli antibiotici limitando l’impiego di molecole di ultima generazione attive verso i germi MDR (come ceftazidime-avibactam, ceftolozame-tazobactam, cefiderocol, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam) al fine di contenere l’insorgenza di resistenze alle molecole più avanzate. Tuttavia, la crescente diffusione delle infezioni da germi MDR e l’elevata e precoce mortalità a loro associata ha portato ad una revisione dei criteri di scelta delle molecole antibatteriche da somministrare in terapia empirica. Una terapia mirata di seconda linea basata sull’isolamento dal sangue del germe MDR potrebbe in alcuni casi essere tardiva e meno efficace nel ridurre il rischio di mortalità, per tale motivo le più recenti linee guida non controindicano l’impiego empirico in prima linea di trattamenti con farmaci di ultima generazione nei pazienti con elevato rischio di infezione da MDR come quelli con nota colonizzazione da germi MDR (4,24). Alcune esperienze dimostrano che la strategia di una terapia empirica mirata sulla sensibilità in vitro dei germi colonizzanti si è associata ad un consistente miglioramento della prognosi (25,26).
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5