312 Un importante fattore il rischio per infezione da bacilli Gram negativi MDR, particolarmente in corso di neutropenia, è la colonizzazione del tratto gastroenterico che rappresenta frequentemente la sede di partenza di un evento batteriemico. Nello studio del gruppo GITMO condotto nel 2014 su pazienti sottoposti a trapianto di CSE, nel trapianto allogenico la colonizzazione è stata seguita da un episodio batteriemico da parte dello stesso germe durante la fase di neutropenia pre attecchimento nel 27,8% dei casi per K.pneumoniae carba-R e nel 28,6% dei casi per P.aeruginosa MDR (11). Questa correlazione si manteneva, anche se in percentuali inferiori, nei pazienti sottoposti a trapianto autologo. In un altro studio del gruppo SEIFEM condotto nel 2015 in una popolazione di pazienti con varie patologie oncoematologiche una colonizzazione da un germe MDR è stata seguita da infezione batteriemica nel 18% dei casi per E.coli cef-R, 17% per K.pneumoniae cef-R e 21,6% per K.pneumoniae carba-R (16). Questi e molti altri studi pubblicati da vari paesi confermano l’importanza del monitoraggio della colonizzazione da germi MDR soprattutto a livello intestinale (tramite coltura del tampone rettale o coprocoltura) in funzione delle misure di isolamento volte al contenimento della diffusione all’interno dell’ospedale e del trattamento antibiotico guidato dai dati microbiologici della colonizzazione. Uno studio intercontinentale sulla epidemiologia delle batteriemie da bacilli Gram negativi in pazienti sottoposti a trapianto di CSE, condotto da febbraio 2014 a maggio 2015, ha analizzato i fattori di rischio infettivo e l’associazione con la mortalità (17). Lo studio ha coinvolto centri di 24 paesi in Europa, Asia e Australia raccogliendo dati su 2818 pazienti sottoposti a trapianto allogenico di CSE e 3152 sottoposti a trapianto autologo di CSE. Nel trapianto allogenico di CSE l’incidenza è stata circa del 14% ma con una significativa differenza in base alla collocazione geografica dei centri: 5,3% in Europa nord-ovest, 17,6% in Europa sud-est (16,4% in Italia) e 16,8% nelle altre aree (Cina, Australia). L’incidenza cumulativa di batteriemie da bacilli Gram negativi nel trapianto allogenico di CSE è stata del 8,4% durante la fase di attecchimento e del 5,8% dopo l’attecchimento. Complessivamente, circa il 46% degli isolati batterici da pazienti sottoposti a trapianto allogenico di CSE presentava caratteristiche fenotipiche di MDR. Nel trapianto autologo di CSE l’incidenza di batteriemie da bacilli Gram negativi è stata circa del 7,1% (5,4% in Italia) senza rilevanti differenze in base alla collocazione geografica dei centri. L’incidenza cumulativa è stata del 6,6% durante la fase di attecchimento e del 0,7% dopo l’attecchimento. Meno del 20% degli isolati batterici presentava caratteristiche fenotipiche di MDR. Interessante è la valutazione comparativa del rischio di una infezione da germi MDR tra le varie aree geografiche nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di CSE. Rispetto ai paesi del nord-ovest dell’Europa nei paesi del sud-est dell’Europa l’incidenza di infezioni da MDR era 9,7 volte superiore sia durante la fase di attecchimento che dopo l’attecchimento. Questa differente diffusione delle infezioni da microrganismi MDR nel trapianto allogenico di CSE rispecchia l’epidemiologia generale che da molti anni caratterizza le diverse aree geografiche dell’Europa. I dati epidemiologici di questo studio intercontinentale condotto dal 2014 al 2015 concordano in parte con quanto osservato nello studioItaliano multicentrico GITMO-AMCLI effettuato nel 2014 (11). L’incidenza cumulativa delle sepsi da Gram negativi durante la fase di attecchimento è stata del 17,3% nel trapianto allogenico e del 9% nel trapianto autologo di CSE con una incidenza di isolati MDR pari al 44% nel trapianto allogenico e 32% nel trapianto autologo di CSE. Di grande rilevanza sono i dati sull’impatto della mortalità delle sepsi da bacilli Gram negativi in base al pattern di resistenza agli antibiotici. In entrambi gli studi la probabilità di sopravvivenza dei pazienti con batteriemia da germi non MDR era comparabile a quella dei pazienti che non avevano sviluppato alcuna batteriemia. Al contrario una batteriemia da MDR rappresentava una variabile indipendente per una significativa minore sopravvivenza. L’impatto negativo sulla sopravvivenza era particolarmente rilevante per le infezioni da germi resistenti ai carbapenemi, in particolare Klebesiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. 3. Prevenzione delle infezioni da batteri Gram negativi MDR Come già accennato, la prevenzione dele infezioni da batteri Gram negativi nei pazienti ad alto rischio, come quelli sottoposti a trapianto di CSE, si basa essenzialmente su due strumenti: la profilassi con antibatterici durante il periodo di elevato rischio infettivo e le misure di prevenzione della trasmissione delle infezioni da contatto.. 3.1 La profilassi con antibatterici ed impatto sulla emergenza di germi MDR Riguardo l’ utilità e l’ appropriatezza dell’impiego della profilassi antibatterica, da vari decenni rappresentata dall’uso di FC orali come levofloxacina e ciprofloxacina, da alcuni anni viene sollevato il dubbio non solo della efficacia di tali farmaci, considerando l’elevata diffusione di germi resistenti ai FC sia in ambito nosocomiale che comunitario, ma anche del loro possibile impatto sulla pressione antibiotica a favore della selezione di germi MDR. Un gruppo di esperti, in rappresentanza delle principali società scientifiche europee (ECIL, EBMT, EORTC, ICHS, ELN), alla luce dell’emergenza delle infezioni da batteri MDR nei pazienti oncoematologici ha valutato nel 2018 la validità delle raccomandazioni 2005 dell’ECIL che confermavano l’indicazione all’uso della profilassi con FC in pazienti neutropenici ad alto rischio, tra cui i pazienti sottoposti a trapianto di CSE durante la fase di attecchimento (18). Si trattava di una valutazione meta-analitica degli studi pubblicati dal 2006 al 2014. In particolare è stato valutato l’impatto della profilassi con FC sul rischio di colonizzazione e infezione da batteri resistenti. L’analisi di due studi randomizzati e 12 studi osservazionali confermava che la profilassi con FC non impattava sulla mortalità complessiva (Odds Ratio, 1,01) ma si associava a ridotto
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