310 uomo condizionano in maniera rilevante, a volte determinante, la diffusione dei microrganismi MDR non solo in ambito nosocomiale ma anche comunitario. La recente pandemia COVID-19 ha esasperato l’importanza delle misure di distanziamento e di altri atteggiamenti finalizzati alla prevenzione della trasmissione dei patogeni e varie esperienze dimostrano, in concomitanza con l’emergenza COVID-19, il declino di alcuni tipi di infezione ospedaliera tra cui quelle sostenute dai microrganismi MDR in alcune strutture ematologiche. Altra problematica di rilievo alla luce della emergente epidemiologia delle infezioni da batteri Gram negativi MDR è la scelta della terapia antibiotica empirica all’esordio della febbre in corso di neutropenia (2). Un problema dibattuto è infatti l’appropriatezza dei trattamenti con antibiotici in monoterapia o associazione consigliati dalle storiche linee guida sulla gestione della neutropenia febbrile in considerazione della crescente frequenza di infezioni da MDR e della loro elevata e precoce letalità. 2. Epidemiologia delle infezioni batteriche e dei germi multiresistenti I batteri sono la più frequente causa di infezione nei pazienti affetti da patologie ematologiche maligne inclusi i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali. Tali agenti patogeni possono interessare varie sedi corporee, come le basse vie respiratorie, le vie urinarie, l’apparato gastroenterico, la cute e i tessuti molli, ma ai fini epidemiologici vengono prese in considerazione quasi esclusivamente le batteriemie sia perché frequenti nei soggetti immunocompromessi, sia per la facilità di documentazione con isolamento dei microrganismi direttamente dal sangue. Anche il monitoraggio dei microrganismi colonizzanti isolati essenzialmente dalle mucose rappresenta un utile strumento di controllo epidemiologico soprattutto nei soggetti ospedalizzati a più alto rischio infettivo (1, 4). 2.1. Storia della epidemiologia delle infezioni batteriche in ematologia e trapianto di CSE Nel corso degli anni l’eziologia delle infezioni batteriche ha subito delle significative fluttuazioni. Tra la metà degli anni ’70 e la metà degli anni ’90 si è verificata una considerevole riduzione delle batteriemie da bacilli Gram negativi che nell’arco di 20 anni sono passate dal 70% al 30% di tutte le batteriemie a favore di una progressiva crescita delle batteriemie da cocchi Gram positivi, in particolare stafilococchi coagulasi negativi, che dalla metà degli anni ’80 sono divenuti gli agenti eziologici predominanti tra le batteriemie nei pazienti neutropenici. L’aumento della proporzione delle infezioni da cocchi Gram positivi rispetto a quelle da bacilli Gram negativi era legata a diversi fattori, in particolare la diffusione dell’impiego di cateteri intravascolari, l’incremento nell’uso di antibiotici attivi più verso i bacilli Gram negativi che verso i cocchi Gram positivi, la diffusione della profilassi antibatterica con fluorochinoloni (FC) e l’emergenza di Gram positivi resistenti agli antibiotici (5, 6). Tuttavia, i dati epidemiologici di diversi studi condotti negli ultimi 20 anni mostrano una nuova inversione di tendenza con un graduale incremento dei bacilli Gram negativi come causa di batteriemia ed una proporzionale riduzione dei cocchi Gram positivi. Attualmente gli stafilococchi coagulasi negativi, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa sono, nell’ordine, i patogeni batterici più frequentemente causa di infezione (7-13). 2.2. Epidemiologia delle infezioni da batteri Gram negativi MDR in ematologia e trapianto di CSE Come già sottolineato, un aspetto di grande rilevanza clinica che interessa diffusamente il fenomeno delle infezioni ospedaliere, ma anche comunitarie, è rappresentato dalla emergenza di microrganismi MDR. Questo problema, ormai ampiamente noto in molte categorie di pazienti e particolarmente in Italia, probabilmente deriva dall’uso esteso e spesso improprio degli antibiotici, ma anche dalla inadeguata applicazione delle norme per prevenire la diffusione dei patogeni ospedalieri. Un esempio clamoroso nella epidemiologia delle infezioni batteriche è rappresentato dalla diffusione di alcuni bacilli Gram negativi MDR, in particolare Klebsiella pneumoniae produttore di vari tipi di carbapenemasi (in Italia prevalentemente la Klebsiella pneumoniae Carbapenemasi, KPC) che nell’arco degli ultimi 10 anni si è variabilmente diffusa in molti paesi di tutti i continenti, come i paesi del Mediterraneo, come conseguenza del fenomeno della migrazione sanitaria (14). Infatti, il frequente trasferimento di pazienti con infezione o colonizzazione da parte di questi germi da un ospedale all’altro o anche da un paese all’altro ha contribuito alla diffusione difficilmente controllabile di questi temibili patogeni soprattutto in paesi, come l’Italia, dove le direttive finalizzate al contenimento della diffusione delle infezioni da contatto sono variabilmente rispettate. Il fenomeno delle resistenze interessa molti microrganismi, ma l’impatto sulla difficoltà di trattamento e, di conseguenza, sulla prognosi è particolarmente rilevante per le infezioni da bacilli Gram negativi sia per l’aggressività di tali patogeni che per la limitata disponibilità di nuove opzioni terapeutiche. Nella Tabella 1 sono sintetizzati i principali meccanismi di resistenza agli antimicrobici che interessano i principali patogeni isolati nei pazienti con malattie del sangue, inclusi quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali, e l’incidenza dei vari microrganismi resistenti in base ai dati italiani dell’European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS/NET) dell’ECDC per il 2020 (15). I dati riportati annualmente dall’ECDC riguardano le gravi infezioni ospedaliere in generale senza dettagli sulle diverse popolazioni di pazienti a rischio, tuttavia, i più recenti studi in ambito ematologico mostrano una concordanza con l’epidemiologia osservata in altri pazienti ospedalizzati (Tabella 2) (7-13). E’ importante infatti sottolineare come, ad eccezione di fenomeni epidemiologici locali, le infezioni batteriche in ematologia risentano molto della epidemiologia delle infezioni nosocomiali in generale.
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5