296 5. Fattori di rischio L’evoluzione continua nel campo delle terapie cellulari, l’uso di nuovi farmaci con potere immunomodulante sia nel pre-trapianto / CAR-T che nella fase post trapianto a scopo di mantenimento, l’uso di nuove piattaforme di condizionamento sono elementi che potenzialmente possono influire sulle risposte ai vaccini. Quali fattori sono noti oggi per influenzare la risposta vaccinale? [1, 4, 5] • La GvHD severa associa con minore possibilità di risposta alle vaccinazioni – sia per l’intrinseca alterazione del sistema immunitario che per i farmaci impiegati nel trattamento. • L’ipogammaglobulinemia severa (< 3 g/L) associa a bassa risposta alle vaccinazioni. La supplementazione esogena di immunoglobuline può portare ad una ridotta risposta ai LAV (consigliata vaccinazione dopo almeno 3 mesi – ottimale 8 mesi - dalla sospensione dell’integrazione). • L’utilizzo di Rituximab induce un’immediata e profonda deplezione delle cellule B con conseguente ipogammaglobulineamia protratta nel 20-30% dei pazienti. ECIL7 raccomanda di posticipare a 6 mesi dopo l’ultima somministrazione di rituximab il programma vaccinale. Analogamente vengono considerati gli altri monoclonali anti-B e terapie con elevato potere B depletante (inotuzumab o blinatumomab). • Il ruolo dei linfociti T CD4+ è ritenuto cruciale nel mediare un’efficace risposta vaccinale. Livelli soglia considerati marker surrogati di immunocompetenza (CD3CD4+ >200/mcl e B cell > 50/mcl) sono stati proposti in particolare nei percorsi decisionali per la vaccinazione anti-SARS-CoV-2. Non sono però ad oggi disponibili sufficienti dati per supportare il procrastinare del programma vaccinale. 6. Famigliari / contatti stretti / donatori Al fine di ridurre il rischio infettivo, i famigliari / contatti stretti dei soggetti sottoposti a terapia cellulare sono invitati a aderire al programma vaccinale vigente nel paese. In particolare, è raccomandata l’immunizzazione per varicella, morbillo, parotite, rosolia e annualmente influenza. La vaccinazione con vaccino anti-influenzale vivo attenuato intra-nasale è controindicato nei contatti stretti dei pazienti trapiantati nei primi mesi post trapianto o con GvHD. È consigliato evitare stretto contatto tra il paziente sottoposto a terapia cellulare e famigliari esposti a vaccini vivi attenuati (varicella o MMR). Da evitare il contatto stretto anche con bambini esposti a LAV per rotavirus (4 settimane). Il percorso vaccinale del donatore deve seguire le indicazioni del paese per età e per epidemiologia. I LAV devono essere evitati nelle quattro settimane precedenti la donazione. Vi sono evidenze di vantaggi per il ricevente in caso di vaccinazione del donatore pre-trapianto per pneumococco coniugato, Hib, difterite-tetano. Non sono ad oggi disponibili dati per SARS-CoV-2. Bibliografia [1] Cordonnier C, Einarsdottir S, Cesaro S, Di Blasi R, Mikulska M, Rieger C, et al; European Conference on Infections in Leukaemia group. Vaccination of haemopoietic stem cell transplant recipients: guidelines of the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7). Lancet Infect Dis. 2019 Jun;19(6):e200-e212. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30600-5 [2] Cesaro S, Ljungman P, Mikulska M, Hirsch HH, von Lilienfeld-Toal M, et al. Recommendations for the management of COVID-19 in patients with haematological malignancies or haematopoietic cell transplantation, from the 2021 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 9). Leukemia. 2022 Jun;36(6):14671480. doi: 10.1038/s41375-022-01578-1 [3] Hayden PJ, Roddie C, Bader P, Basak GW, Bonig H, Bonini C, et al. Management of adults and children receiving CAR T-cell therapy: 2021 best practice recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) and the Joint Accreditation Committee of ISCT and EBMT (JACIE) and the European Haematology Association (EHA). Ann Oncol. 2022 Mar;33(3):259-275. doi: 10.1016/j.annonc.2021.12.003 [4] Ljungman P. Infectious complications and vaccines. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021 Dec 10;2021(1):587-591. doi: 10.1182/hematology.2021000294 [5] COVID-19 vaccines. Version 8, January 3, 2022 – available online https://www.ebmt.org [6] Ni B, Yanis A, Dee K, Chappell JD, Dulek DE, Kassim AA, et al. SARS-CoV-2 vaccine safety and immunogenicity in patients with hematologic malignancies, transplantation, and cellular therapies. Blood Rev. 2022 Jun 12:100984. doi: 10.1016/j. blre.2022.100984. Epub ahead of print [7] Provost-Olewczynska JX, Eberhardt CS. Adjuvanted recombinant zoster vaccine in solid organ transplant and hematopoietic stem-cell transplant recipients. Curr Opin Infect Dis. 2022 Aug 1;35(4):312-320. doi: 10.1097/QCO.0000000000000845. [8] https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/shingrix [9] https://www.cdc.gov/shingles/vaccination/immunocompromised-adults.html [10] de la Cámara R. Vaccinations. In: Carreras E, Dufour C, Mohty M, Kröger N, editors. The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies [Internet]. 7th ed. Cham (CH): Springer; 2019. Chapter 29. PMID: 32091793 [11] https://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5452&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto
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