295 4.Aspetti clinici ed assistenziali trasversali tumomab) nei 6 mesi precedenti. 3. Pazienti trattati con CAR-T e conseguente aplasia B cellulare a <6 mesi dal trattamento. 4. Recente terapia con ATG o alemtuzumab. I fattori associati a bassa risposta sono l’uso concomitante di farmaci immunosoppressivi, GvHD attiva, bassa conta linfocitaria T, aplasia B cellulare, <12 mesi da terapia cellulare. [2, 4] Come per le altre vaccinazioni, i pazienti post terapia cellulare vengono considerati naïve e quindi candidati ad un nuovo ciclo vaccinale (ciclo primario con 3 dosi + dose booster) – Tabella 2. [2, 4] Il profilo di sicurezza ad oggi conferma quanto riportato nella popolazione generale, va posta particolare attenzione – come sottolineato da EBMT-ASTCT-ASH - alla possibilità di peggioramento / insorgenza di GvHD nei pazienti post trapianto allogenico. [2, 6] 3.6. Zoster Ricombinante Adiuvato (aRZV) I pazienti immunocompromessi sono ad alto rischio di sviluppare herpes zoster (40-60/1000 anni paziente rispetto a 5-6/1000 anni popolazione generale) ed in forme complicate. [7] La vaccinazione con vaccini vivi attenuati (vedi oltre) è possibile ma gravata da limitazioni e rischi. Recentemente è stato approvato da EMA [8] un vaccino non-vivo, ricombinante e adiuvato (aRZV – adjuvanted recombinant zoster vaccine) che ha aperto nuovi scenari anche nel contesto dei pazienti immunocompromessi. Il vaccino aRZV non è indicato per la prevenzione della varicella, la sua reattogenicità si è mostrata superiore a quella di altri vaccini inattivati e non presenta rischi di malattia disseminata essendo un vaccino non vivo. [7] Questo è di particolare rilievo poiché il titolo anticorpale VZV specifico non correla con il rischio di sviluppare herpes zoster post terapia cellulare, ma piuttosto è il recupero T cellulare a risultare protettivo. [7] Non sono ad oggi disponibili studi randomizzati controllati per l’uso di aRZV nel setting allogenico e CAR-T, ma è disponibile uno studio in setting autologo. [4] La raccomandazione CDC [9] è di vaccinare con due dosi (intervallo tra I e II dose 1-6 mesi) i pazienti prima della sospensione della profilassi con aciclovir /valaciclovir, tra il III ed il XII mese per trapianto autologo, VI-XII mese per il trapianto allogenico. La vaccinazione non sostituisce la profilassi farmacologica e non riduce i tempi della profilassi. La vaccinazione con aRZV può essere somministrata in concomitanza con gli altri vaccini – inclusi vaccini anti SARS-CoV-2 – scegliendo una diversa sede anatomica. [9] 4. Vaccini Attenuati Vivi (LAV) In generale, ECIL 7 raccomanda l’uso di vaccini vivi attenuati (LAV) per varicella, morbillo, parotite e rosolia a partire dal XXIV mese post trapianto, solo in soggetti sieronegativi, senza GvHD, senza terapia immunosoppressiva, in remissione completa e non sottoposti a terapia sostitutiva con immunoglobuline. [1, 4] I LAV sono in generale controindicati nei soggetti immunodepressi per il rischio di indurre malattia trasmessa dal vaccino. Laddove non vi siano vaccini inattivati in alternativa, il loro impiego può essere considerato dopo attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini vivi attenuati i pazienti a >12 mesi da infusione e con piena immunoricostituzione, la controindicazione comprende pazienti a <2 anni da trapianto allogenico e a <8 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. [2] 4.1. Varicella Zoster Virus (VZV) La profilassi per VZV è raccomandata per 12 mesi post trapianto allogenico e 3-6 mesi dopo autologo al fine di ridurre il rischio di infezione primaria da VZV nei pazienti sieronegativi e di Zoster nei soggetti sieropositivi. [1, 4] Il vaccino anti Zoster vivo attenuato non è raccomandato dopo trapianto (autologo/allogenico). [1, 4] Il vaccino anti Varicella vivo attenuato è raccomandato da ECIL 7 con le seguenti note: assenza di GvHD attiva, malattia in remissione completa, assenza di terapia immunosoppressiva, sospensione della supplementazione di immunoglobuline tempo da trapianto >24 mesi ed evidenza di sieronegatività. [1, 4] La disponibilità di vaccini inattivati è in valutazione. 4.2. Rosolia – Morbillo - Parotite ECIL7 raccomanda dal XXIV mese post trapianto la valutazione del titolo anticorpale per rosolia – parotite – morbillo. [1, 4] I pazienti sieronegativi per morbillo in assenza di GvHD attiva, con malattia in remissione completa, in assenza di terapia immunosoppressiva e con sospensione della supplementazione di immunoglobuline devono essere candidati a una dose di vaccino per morbillo-parotite-rosolia. Le donne in potenziale età fertile, sieronegative per rosolia, devono essere candidate a una dose di vaccino per morbillo-parotite-rosolia con le stesse restrizioni. [1, 4] In caso di outbreak di morbillo ECIL 7 raccomanda vaccinazione a partire dal XII mese post trapianto purché in pazienti con bassa terapia immunosoppressiva. [1, 4] 4.3. Febbre Gialla La vaccinazione per la febbre gialla può essere necessaria in pazienti che abitano o viaggiano in zone endemiche. ECIL 7 raccomanda di considerare con cautela tale vaccinazione a partire dal XXIV mese post trapianto purché in assenza di GvHD attiva e di terapia immunosoppressiva. [1, 4] 4.4. Altri LAV per rotavirus e BCG sono considerati controindicati post trapianto. Non abbastanza informazioni sono disponibili per il vaccino per dengue. [1, 4]
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