294 3. Vaccini Antivirali Inattivati 3.1. Vaccino influenzale inattivato (IIV) ECIL7 raccomanda 1 dose di IIV stagionale – a cadenza annuale – all’inizio della stagione influenzale, dal VI mese post trapianto e fintanto che il paziente è reputato immunodepresso. Una seconda dose può essere somministrata 3-4 settimane dopo la prima in pazienti con GvHD severa o con linfopenia. In caso di out-break comunitario la vaccinazione può essere anticipata al III mese post HSCT con una seconda dose somministrata dopo 3-4 settimane. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] Non ci sono evidenze che i vaccini adiuvati siano più efficaci nell’indurre una risposta dei non adiuvati, l’uso di due dosi in studi randomizzati non ha mostrato un beneficio nella risposta. [1] Il beneficio clinico e la sicurezza sono ampiamente sostenuti. Le misure di prevenzione (il lavaggio delle mani, l’uso della mascherina, l’uso di antivirali post esposizione, la possibilità di test di conferma in tempi rapidi etc) sono validi aiuti nel contrastare il rischio di influenza in una coorte delicata. [1] L’uso di vaccini intra-nasali vivi attenuati è controindicato post HSCT. [1] 3.2. Vaccino anti poliomielite inattivato (IPV) ECIL7 raccomanda 3 dosi di vaccino inattivato anti-poliomielite – ciascuna dose a distanza di uno-due mese – a partire dal VI-XII mese post trapianto. In alternativa sono proposte tre dosi di vaccino combinato difterite-tetano-pertosse-Hib a partire dal VI mese post trapianto. Dosi booster possono essere previste dagli enti regolatori. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] La risposta ad un ciclo vaccinale completo nel paziente post HSCT è particolarmente significativa e non è riportato un impatto rilevante della GvHD. Questo supporta l’indicazione a promuovere una vaccinazione completa e precoce dal IV mese. [1] 3.3. Epatite B ECIL7 raccomanda che i pazienti HBV negativi per tutti i marker che ricevono un trapianto da un donatore positivo anti-HBc vengano vaccinati possibilmente pre-trapianto. I pazienti HBV negativi pre-trapianto o vaccinati pre-trapianto che hanno perso l’immunità protettiva al VI mese post trapianto devono essere candidati a ciclo vaccinale post trapianto dal VI-XII mese (3 dosi totali, intervallo tra la prima e la seconda dose 1 mese, tra la prima e la terza dose 6 mesi); i pazienti HBV positivi pre trapianto (HBsAg negativi – anti-HBc positivi) devono essere monitorati periodicamente e candidati a vaccino se il titolo anticorpale scende sotto livelli di protezione. Se il titolo anticorpale rimane < 10 mIU/mL 1-2 mesi dopo il primo ciclo di tre dosi si può considerare un secondo ciclo. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] 3.4. Human papillomavirus (HPV) ECIL7 raccomanda la vaccinazione in linea con le linee guida nazionali a partire dal VI-XII mese post trapianto. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] Una nota di particolare rilievo va posta al rischio di tumori associati a HPV in particolare nei pazienti con GvHD cronica che risultano essere particolarmente a rischio. Questo depone a favore del sostegno di questa vaccinazione. [1] 3.5. Vaccini anti SARS-CoV-2 L’avvento dei vaccini specifici per SAR-CoV-2 è stato uno dei più importanti successi nella prevenzione delle forme severe di COVID19 durante la pandemia. Diversi vaccini sono stati introdotti, per i pazienti immunocompromessi e per i pazienti con malattie ematologiche i più utilizzati sono stati quelli basati su tecnologia mRNA. In generale, i vaccini che usano virus vivo attenuato o vettori virali replicanti sono controindicati post terapia cellulare. Similmente sono controindicati i vaccini che si basano su approccio BCG. [2, 4] ECIL9 con le principali società scientifiche (EBMT, ASTCT – American Society of Transplant and Cellular Therapy - CDC e ASH – American Society of Hematology) raccomanda fortemente la vaccinazione dei pazienti post trapianto e CAR-T, così come dei loro caregivers e contatti famigliari – in linea con le raccomandazioni date dagli enti regolatori locali. La vaccinazione con vaccino mRNA è raccomandata dal VI mese laddove la diffusione del virus nella popolazione generale sia bassa. Tanto EBMT quanto ASTCT ed ASH sottolineano che la vaccinazione può essere offerta dal III mese benché la risposta potrebbe essere meno soddisfacente, laddove la diffusione del virus nella popolazione generale sia elevata. [5] EBMT [5] sottolinea come criteri per dilazionare l’inizio della vaccinazione: 1. GvHD acuta severa non controllata di grado III – IV. 2. Terapia con anti-CD20 (come rituximab o obinutuzumab) o altra terapia B depletante (inotuzumab o blina-
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