293 4.Aspetti clinici ed assistenziali trasversali to un aggiornamento rispetto alle raccomandazioni per i pazienti trapiantati (ECIL 7) [1] oltre che per i pazienti con neoplasia ematologica. Più recentemente ECIL ha redatto un aggiornamento dedicato alla vaccinazione per SARS-CoV-2 (ECIL 9) [2] – tema ad oggi in evoluzione. Sono inoltre disponibili oggi raccomandazioni anche per i pazienti sottoposti a terapia cellulare con CAR-T attraverso le raccomandazioni EBMT-JACIE-EHA [3]. Come per i pazienti sottoposti a HSCT, anche i pazienti che ricevono terapia cellulare con CAR-T hanno un aumentato rischio di malattie infettive correlate all’alterazione del sistema immune, in particolare all’aplasia B cellulare. È importante considerare che – in generale – la risposta al vaccino da parte dei soggetti sottoposti a terapia cellulare (HSCT o CAR-T) è inferiore a quella riportata nei soggetti sani. Il profilo di sicurezza è oggetto di continuo ed attento monitoraggio da parte della comunità scientifica e degli organi competenti. In questo capitolo vengono riportate le raccomandazioni (Tabella 1) per il programma vaccinale nei pazienti sottoposti a trapianto autologo, allogenico ed a terapia cellulare con CAR-T. 2. Vaccini Antibatterici Inattivati 2.1. Streptococcus pneumoniae ECIL7 raccomanda 3 dosi di vaccino anti-pneumococcico coniugato (PCV – PCV 13 o successivo più ampio spettro coniugato validato) – ciascuna dose a distanza di un mese – a partire dal III mese post HSCT, prevedendo una quarta dose di PCV in caso di GvHD o una dose di vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPSV23) in assenza di GvHD dopo 6 mesi dalle prime 3 somministrazioni. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] Il rischio di infezione pneumococcica è particolarmente elevato dopo trapianto allogenico (8.2-9 casi / 1000 pazienti) e non trascurabile dopo trapianto autologo (3.85 casi / 1000 pazienti). [1] Fattori di rischio riconosciuti sono la GvHD cronica nel setting allogenico, la terapia di mantenimento nel setting autologo. [1] 2.2. Haemophilus influenzae type B (Hib) ECIL7 raccomanda 3 dosi di vaccino Hib – ciascuna dose a distanza di un mese – a partire dal III mese post trapianto. In alternativa sono proposte tre dosi di vaccino combinato difterite-tetano-pertosse-Hib a partire dal VI mese post trapianto. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] La risposta ad un ciclo vaccinale completo nel paziente post HSCT è particolarmente significativa e non è riportato un impatto rilevante della GvHD. Questo supporta l’indicazione a promuovere una vaccinazione completa e precoce dal IV mese [1]. 2.3. Neisseria meningitidis ECIL7 raccomanda la vaccinazione anti-meningococcica dei pazienti post HSCT in linea con le raccomandazioni del paese a partire dal VI mese post trapianto. In particolare, sono raccomandate due dosi di vaccino monovalente o tetravalente C e di meningococco B in linea con le raccomandazioni locali per età. Particolare attenzione alle fascie di maggiore rischio (studenti, viaggiatori, soldati). [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] 2.4. Difterite e Tetano ECIL7 raccomanda un ciclo vaccinale con 3 dosi di vaccino antidifterite e tetano – ciascuna dose a distanza di uno/due mesi – a partire dal VI mese post trapianto. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] Si stima che circa la metà dei pazienti perda l’immunità specifica nel primo anno post trapianto, indipendentemente dal donatore e dalla sierologia pre-trapianto dell’ospite. [1] La risposta al vaccino è soddisfacente. Nella scelta del vaccino (con alta dose di tossoide difterico o con bassa dose di tossoide difterico) l’alta dose (DT) è raccomandata nel paziente pediatrico mentre la bassa dose (dT) nel paziente adulto perché associato a minori reazioni avverse, ma possibilmente associato a miglior risposta. ECIL7 consiglia DT in tutte le classi di età. [1] 2.5. Bordetella pertussis ECIL7 raccomanda l’integrazione della vaccinazione DT con il tossoide pertosse. [1, 4] La raccomandazione EBMT-JACIE-EHA per i pazienti sottoposti a CAR-T è di candidare a vaccinazione con vaccini inattivati i pazienti a >6 mesi da infusione e >2 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva con immunoglobuline. L’uso concomitante di immunosoppressori o farmaci citotossici è una controindicazione. [3] Pochi dati sono disponibili rispetto all’occorrenza di infezioni severe da pertosse post HSCT, ma è nota la riduzione del titolo anticorpale. [1]
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