289 4.Aspetti clinici ed assistenziali trasversali epatica, oculare, del cavo orale, polmonare, gastrointestinale e muscoloscheletrica rispettivamente del 74%, 68%, 60%, 72%, 48%, 53% e 64% (24). Ad oggi l'unico studio randomizzato che ha utilizzato l'ECP per il trattamento della cGVHD cutanea steroide-resistente non ha osservato differenze statisticamente significative a 12 settimane in termini di miglioramento cutaneo della cGVHD dell’ECP associata a terapia di salvataggio verso la sola terapia di salvataggio. Un follow up successivo allo studio randomizzato con possibilità di crossover fra i due bracci, evidenziava dopo un ciclo di 24 settimane di ECP l’ottenimento di risposte osservabili sia cutanee (33%) sia extracutanee (fino al 70%), suggerendo pertanto che l’ECP prolungata nel tempo è necessaria per un ottenere effetto terapeutico ottimale (25). Le risposte migliori per la cGVHD, infatti, richiedono dai 2 ai 6 mesi circa di trattamento. Alcuni risultati preliminari riportati, suggeriscono che l'ECP può effettivamente rallentare il declino della funzionalità polmonare nei pazienti cGVHD con la sindrome da bronchiolite obliterante (BOS) dopo il fallimento del trattamento standard anche se tale risultato proviene da uno studio monocentrico in pazienti che hanno ricevuto condizionamento mieloablativo. Il limite di questo studio è la mancanza di una diagnosi istologica di GVHD polmonare e pertanto non è chiaro se il declino della funzionalità polmonare sia conseguenza della GVHD o della tossicità post irradiazione pan-corporea (TBI). Alcuni autori suggerivano di considerare l'ECP come modalità aggiuntiva di prima linea per BOS associata a GVHD ma considerate le attuali opzioni terapeutiche disponibili (inibitori di JAK2, BTK o di ROCH) è probabile che le future terapie di combinazione siano basate sull’azione di diversi agenti orali con tempi di risposta più rapidi. Allo stato attuale, le linee guida di diverse società cliniche ivi incluse GITMO – SIDEM suggeriscono di considerare l’ECP un'opzione terapeutica di seconda linea consolidata per la cGVHD steroide-resistente in alternativa od in associazione ad inibitori di JAK2. È importante sottolineare, inoltre, che l’utilizzo dell’ECP permette un effetto di riduzione degli steroidi, anche in assenza di un miglioramento significativo della cGVHD, migliorando pertanto la qualità di vita dei pazienti e riducendo anche i rischi infettivi. La ORR per la aGVHD steroide resistente varia dal 52 al 100%; con risposte del 66-100% per la cute, del 4083% per il tratto gastrointestinale e del 27-71% per il fegato. Un’analisi multicentrica comparativa sull’utilizzo dell’ECP (n = 57) rispetto alla terapia con anticitochine con inolimomab o etanercept (n = 41) come trattamento di seconda linea per la aGVHD steroido-refrattaria ha riportato una risposta complessiva più elevata nel gruppo ECP (66% vs. 32%, p = 0,001) insieme a un significativo vantaggio di sopravvivenza per pazienti che ricevono ECP (26). Inoltre, risposte complete e un miglioramento della sopravvivenza sono spesso riportate nella coorte dei pazienti che ricevono ECP, nonostante il trattamento con ECP non risulti migliore rispetto a terapie di salvataggio per la aGVHD steroide resistente. Ciò può essere conseguenza di una ridotta incidenza di infezioni opportunistiche e/o recidive di malattia. Diversi autori hanno suggerito un uso precoce della ECP nella fase acuta del processo infiammatorio (alla base della aGVHD) per incrementare il tasso di risposte complete ma al momento dati clinici da studi prospettici non sono disponibili. Uno studio retrospettivo di Sestili et al., ha valutato l’utilizzo dell’ECP in associazione a basse dosi di steroidi e l’ECP in associazione a steroidi topici in prima linea per il trattamento della aGVHD principalmente cutanea. Ventisei pazienti hanno ricevuto ECP in associazione a 1 mg/Kg di prednisone e 11 pazienti ECP associato a steroidi topici. La risposta globale è stata dell’81% dopo 3 procedure di ECP (range 2-8), includendo 22 risposte complete (59%) e 8 ottime risposte parziali (22%). Gli 11 pazienti che hanno ricevuto l’associazione ECP e steroidi topici hanno ottenuto una risposta completa. Inoltre 16 pazienti (22%) hanno sospeso il trattamento con cortisone in media dopo 100 giorni dal suo inizio. Da questo lavoro emerge, pertanto, che la combinazione di ECP e steroidi a basse dosi risulta essere sicuro ed efficace in prima linea nella aGVHD prevalentemente cutanea (27). Sulla base dei meccanismi di azione di ECP, alcuni studi monocentrici hanno esplorato l’utilizzo di ECP come strategia di profilassi della GVHD in associazione ad inibitori della calcineurina e metotrexate post trapianto. I dati da queste limitate casistiche suggeriscono un’incidenza cumulativa di GVHD acute inferiore ma va segnalato che tali dati non vanno considerati come consigli per cambiare la pratica clinica vigente ma costituiscono un punto di partenza per l’eventuale sviluppo di studi clinici prospettici. Aspetti tecnico-procedurali L’ECP puo essere effettuata tramite l’impiego di due metodiche: la metodica “on-line” e quella “off-line”. La metodica on-line od integrata è un sistema chiuso che utilizza un'unica apparecchiatura (CellEx Therakos) in grado di effettuare sia la raccolta, sia la successiva irradiazione con UV-A dopo l’aggiunta di 8 MOP e quindi la reinfusione al paziente. Il sistema rimuove il sangue dal paziente, lo centrifuga e separa i globuli rossi dal buffy coat; Il buffy coat rimane all’interno del THERAKOS™ Photopheresis System mentre gli altri componenti ritornano al paziente. Il buffy coat viene trattato con l’8-MOP e esposto ad una dose automaticamente calcolata di UVA in grado di attivare l’8-MOP Le cellule così trattate vengono poi reinfuse al paziente. La metodica off-line o multistep, è invece un sistema aperto in cui due diverse apparecchiature si occupano in una prima fase di raccogliere cellule mononucleate tramite un qualsiasi separatore cellulare e successivamente, dopo l’aggiunta dell’8-MOP in un ambiente di classe D, di irradiare la raccolta con un dispositivo specifico. I due sistemi differiscono per costi, volumi ematici processati, tempo di esecuzione della procedura (28).
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