288 marcatori sierici con lo scopo di chiarire quale processo sia coinvolto ma soprattutto quali siano i pazienti che possano beneficiare da tale trattamento (15-18). Va ricordato che sebbene la ECP agisca su diversi elementi immunologici, il tasso di risposta globale è ancora sub-ottimale in quanto una porzione non trascurabile di pazienti affetti da GVHD refrattaria falliranno questa linea di trattamento. Si stima che l’incidenza globale di GVHD acuta e cronica sia, rispettivamente, del 20-50% e del 30-50%. Nonostante progressi notevoli nella comprensione della patogenesi di questa complicanza la terapia di prima linea di tutte le forme di GVHD si basa ancora sull’uso di steroidi. Tuttavia, il 40–50% falliranno la prima linea di trattamento con conseguente peggioramento della prognosi e della sopravvivenza globale (OS) che risulta essere inferiore al 20% a 2 anni dovuto al loro prolungato utilizzo (19). Nei pazienti affetti da GVHD steroido-refrattaria, diversi farmaci sono suggeriti come potenziali agenti di seconda linea ma non c’è una chiara ed univoca strategia di salvataggio. Studi recenti in pazienti affetti da GVHD refrattaria alla prima linea mostrano come ruxolitinib possa essere una seconda linea di terapia efficace. Tuttavia, tale farmaco in certi contesti clinici (es. infezione virale in atto, pancitopenia, precedente esposizione a inibitori di JAK2) non può essere utilizzato ed allo stato attuale l’ECP costituisce una valida alternativa. Diversi studi mostrano buoni risultati sull’utilizzo di ECP in pazienti refrattari agli steroidi (20) con risposte globali incoraggianti e miglioramento della sopravvivenza. Sebbene l’ECP sia una modalità di trattamento ampiamente riconosciuta per la GvHD, i dati pubblicati sono limitati a studi clinici non randomizzati e a case report. Solo 2 studi clinici randomizzati hanno valutato l'efficacia dell'ECP in cGvHD. Purtroppo però, i dati limitati e l'eterogeneità dei pazienti e delle fonti di cellule staminali, combinate con differenze significative tra i centri trapianto rappresentano una significativa difficoltà nell’estrapolare dai dati della letteratura la reale efficacia dell’ECP nella GvHD. Il profilo di sicurezza della ECP è eccellente, con effetti collaterali minimi e senza complicazioni a lungo termine, in particolare in confronto con altre terapie immunosoppressive attualmente disponibili per la cGVHD (inclusi micofenolato mofetile, tacrolimus, idrossiclorochina, rituximab), che sono noti per essere associati a un aumento tossicità d'organo, suscettibilità alle infezioni opportunistiche e recidiva di malattia (21). La maggior parte delle prove sull'efficacia nell’utilizzo della L'ECP in cGVHD proviene dall’analisi di pazienti con malattia refrattaria agli steroidi e ci sono pochissimi dati attualmente disponibili per l'uso dell’ECP come terapia di prima linea per la cGVHD (22). L’effetto immunomodulante e non immunosoppressivo dell’ECP permette ai pazienti affetti da GVHD steroido-refrattaria di mantenere l’effetto del trapianto contro il tumore e l’immunità antivirale ed antifungina; sulla base di questi dati, diversi gruppi clinici raccomandano l’utilizzo il più precocemente possibile dell’ECP per il trattamento della cGVHD (23). L’uso dell’ECP per il trattamento della cGVHD ha tassi di risposta variabili e si può suggerire che le risposte sono organo-specifiche e tale dato aiuta ad orientare la scelta del trattamento della GVHD refrattaria agli steroidi. Una revisione sistematica della letteratura ha mostrato un tasso di risposta per cGVHD di cutanea, Figura 1 - Il paziente viene sottoposto a fotoaferesi extracorporea con circuito chiuso. Il colore rosa indica i linfociti alloreattivi e le cellule mononucleate raccolte dal paziente con GVHD. Una volta entrate nel circuito di ECP, tali elementi cellulari saranno esposti a psolarene e raggi UVA con conseguente differenziazione dei monociti attivati in cellule dendritiche immature (iDC) ed induzione di apoptosi dei linfociti. Il colore verde indica i linfociti in apoptosi e le iDC ed i neutrofili reinfusi nel paziente. Questi ultimi saranno in grado di reclutare cellule soppressorie di derivazione mieloide (MDSC) che permetteranno lo switch citochinico nel paziente. L’infusione di linfociti in apoptosi ridurrà il pool di cellule che sostengono la GVHD, inoltre le iDC inizieranno il processo di transimmunizzazione. Inoltre tutti gli elementi cellulari in verde concorrano alle modifiche del profilo citochinico che permetteranno lo switch da Th1 a Th2 con conseguente risoluzione/miglioramento delle manifestazioni cliniche. Indicazioni cliniche ed impiego nella GVHD acuta e cronica La GVHD costituisce la causa principale di morbidità e mortalità post trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (allo-HSCT).
RkJQdWJsaXNoZXIy ODUzNzk5