276 4.Aspetti clinici ed assistenziali trasversali nell’ambiente midollare, che riducono la “fitness” dei linfociti T in termini di capacita’ proliferativa e citotossicita’[21], [24], [25]. Sta inoltre emergendo sempre di piu’ la capacita’ da parte delle cellule tumorali residue di modificare il proprio microambiente, attraverso la produzione di molecole immunosoppresive come IL-10 e TGF-ß o riducendo i livelli di IL-15, importante per l’attivazione di cellule T e NK. Ancora da investigare è il possibile ruolo nell’evasione dall’effetto GvT degli enzimi IDO1 e arginasi, la cui espressione da parte delle cellule tumorali e’ gia’ stata descritta contribuire a ridurre l’immunita’ antitumorale in contesti non trapiantologici [14]. E’ interessante osservare come stia emergendo che i meccanismi utilizzati dalle cellule tumorali per eludere l’effetto GvT siano largamente mutualmente esclusivi, verosimilmente perche’ il vantaggio acquisito attraverso uno di essi e’ sufficiente alle cellule tumorali per riemergere. Questo e’ particolarmente importante nella scelta delle opzioni terapeutiche, visto che ogni meccanismo di recidiva puo’ beneficiare di alcuni trattamenti, ma non di altri. L’esempio più lampante è sicuramente l’HLA loss, la cui evidenza rende inutile l’iutilizzo di DLI, mentre un trapianto da nuovo donatore o l’utilizzo di anticorpi bispecifici possono ristabilire un potente controllo sulla malattia. Di converso, i casi con silenziamento di molecole HLA di classe II possono beneficiare di DLI (soprattutto se questi sono in grado di suscitare una risposta pauciinfiammatoria), ma anche di strategie sperimentali come l’utilizzo di INF-γ ricombinante o farmaci epigenetici, che sarebbero inutili nei casi di HLA loss [26]. In conclusione, sta emergendo chiaramente come la comprensione dettagliata dei meccanismi molecolari che spiegano l’interazione tra sistema immunitario e leucemia è fondamentale non solo per disegnare nuove strategie immunoterapeutiche che potenzino l’efficacia del trapianto allogenico di CSE, ma anche per selezionare terapie di salvataggio personalizzate e potenzialmente piu’ efficaci in caso di recidiva post-trapianto.
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