267 4.Aspetti clinici ed assistenziali trasversali Nel trattamento del dolore con oppioidi forti la titolazione avviene con morfina a rapido rilascio per via orale come prima scelta. Una volta individuata la dose minima necessaria al trattamento del dolore, si può prevedere una formulazione di morfina a rilascio controllato [14]. Quando la via orale non è percorribile, trovano indicazione la via sottocutanea o quella endovenosa. Nel caso in cui la terapia oppioide in corso sia inefficace nel garantire una adeguata analgesia, o in presenza di effetti collaterali severi, è consigliato eseguire una rotazione degli oppioidi, ovvero sostituire l’oppioide in terapia con una molecola oppioide diversa [15]. Un breve cenno riguarda il dolore difficile, ovvero un dolore resistente ad un corretto trattamento secondo quanto descritto finora. Ricordiamo che è utile identificare alcuni fattori prognostici di difficoltà di controllo del sintomo. Il dolore difficile si presenta più facilmente nei pazienti giovani, nel dolore neuropatico e di elevata intensità alla diagnosi, più spesso nell’ambito del dolore episodico, in concomitanza di distress psicologico, in contesti di abuso pregresso o attivo di sostanze stupefacenti, nei pazienti con impoverimento cognitivo e con difficoltà di valutazione del dolore [16]. Per concludere, è opportuno ricordare i principali effetti collaterali degli oppioidi, che in una buona gestione del dolore dovrebbero essere evitati o almeno limitati. La sedazione è un effetto collaterale frequente soprattutto all’inizio della terapia o in concomitanza dell’aumento del dosaggio; in genere tende a ridursi nel tempo per effetto della tolleranza. La nausea e il vomito sono altri sintomi frequenti nelle fasi di induzione, e sono gestibili con procinetici, farmaci ad azione centrale (es.aloperidolo) o desametasone. La depressione respiratoria rappresenta un effetto avverso raro, verso il quale in genere si sviluppa tolleranza. Il delirium è una sindrome multifattoriale molto frequente in fase avanzata delle malattie oncologiche, la cui insorgenza può essere favorita dalla terapia con oppioidi a causa dei loro effetti neurotossici; ove non ci siano cause reversibili, la terapia deliriolitica può essere utile. La stipsi rappresenta il più comune effetto collaterale da oppioidi, come fenomeno dose-dipendente, e può essere causa di interruzione del trattamento analgesico; benché vengano consigliate una terapia lassativa di prevenzione, una dieta appropriata e una buona idratazione, la gestione della stipsi da oppioidi si avvale anche di farmaci specifici. Il prurito rappresenta un altro effetto collaterale non raro, generalmente gestibile con farmaci antistaminici [17]. 3. Dolore da cancro nel paziente anziano Nei paesi occidentali il progressivo invecchiamento della popolazione generale si associa inevitabilmente ad un aumento della prevalenza dei principali quadri morbosi tipici dell’età anziana, incluse le neoplasie [18]. Il trattamento del dolore e i farmaci utilizzati nell’anziano devono considerare la potenziale fragilità del paziente in rapporto al fisiologico declino legato all’invecchiamento, alle comorbidità e alle terapie concomitanti. La Scala Analgesica OMS rimane efficace nel trattamento del dolore da cancro anche nei pazienti anziani, ma alcune precisazioni sono necessarie. Nei farmaci del “primo gradino” il paracetamolo ha priorità d’impiego rispetto ai FANS, che spesso presentano controindicazioni per comorbidità (ad esempio danno renale, coagulopatie, patologia peptica, politerapia). Nel caso di insufficienza epatica grave è invece da evitare l’uso di paracetamolo. Per quanto riguarda i farmaci del “secondo e terzo gradino”, ovvero gli oppioidi, siano essi deboli o forti, esistono evidenze a sostegno nel loro utilizzo nel contesto della popolazione anziana gravata da dolore oncologico da moderato a severo [19]. Il trattamento con oppioidi deve essere titolato definendo la dose minima efficace. Sono da preferire farmaci a emivita breve o intermedia, e i farmaci a emivita lunga o molto lunga sono da introdurre solo dopo adeguata titolazione. È utile prevedere una profilassi dei principali effetti collaterali. Come nella popolazione generale, la strategia corretta di somministrazione prevede orari fissi, con una prescrizione di farmaci al bisogno per il dolore episodico intenso [20]. Anche nella popolazione anziana la somministrazione di farmaci adiuvanti può rappresentare un vantaggio nel controllo del dolore, ma gli studi dedicati in questa fascia d’età sono poco numerosi e la maggior incidenza di effetti collaterali può limitarne l’uso nel controllo del dolore. In generale la gestione del dolore da cancro nell’anziano parte da presupposti sovrapponibili alla popolazione adulta, ma è necessario che vengano tenuti in considerazione tutti gli aspetti che caratterizzano questo gruppo di pazienti. Figura 1: Scala Analgesica WHO
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