266 una valutazione del dolore su periodi di tempo superiori alla settimana può minare la validità della misurazione stessa, mentre valutazioni giornaliere riferite alle 24 ore precedenti risultano affidabili [3]. Nel dolore cronico da cancro l’aspetto temporale più rilevante è legato alla rilevazione di episodi di dolore più severo, il dolore episodico intenso (DEI) o “breakthrough pain”. Il DEI è definito come una temporanea esacerbazione del dolore che si verifica su un dolore cronico di base già in trattamento; esso può insorgere spontaneamente o manifestarsi in seguito ad una sollecitazione, come ad esempio un movimento. Il DEI è tipicamente di rapida insorgenza, intensità elevata e con una durata media di circa trenta minuti [8]. [9]. Anche per la valutazione del dolore episodico intenso, come per il dolore basale, è raccomandata la misurazione di picchi di dolore nelle 24 ore precedenti la rilevazione. Per quanto riguarda la misurazione degli effetti del trattamento, ovvero il sollievo, va precisato che esso non coincide con la differenza aritmetica tra le misurazioni di intensità pre e post-trattamento. Sono disponibili scale visive, numeriche e verbali, ma è suggeribile ricorrere a scale verbali (nessun sollievo, sollievo leggero, moderato, elevato, completo) per limitare il rischio che il paziente confonda il sollievo con l’intensità del dolore. I termini temporali della misurazione del sollievo sono sovrapponibili alla misurazione dell’intensità del dolore, ovvero nelle 24 ore precedenti. Un breve cenno merita il concetto di dolore totale, inteso come sofferenza globale del paziente, legata a componenti fisiche dei sintomi e a componenti psicologiche, sociali e spirituali. In un contesto così esteso di sofferenza, il trattamento del sintomo dolore è una condizione necessaria ma non sufficiente per il miglioramento della qualità di vita del paziente. Nel tempo sono state identificate delle barriere ad un corretto trattamento del dolore, che possono essere classificate in tre categorie: barriere di sistema, barriere legate ai professionisti e barriere legate ai pazienti e ai loro famigliari. Le barriere di sistema sono principalmente legate alla bassa priorità data al trattamento del dolore e agli ostacoli normativi all’utilizzo degli oppioidi, oggi solo in parte superati. Tra le principali barriere legate ai professionisti citiamo un approccio di cura orientato esclusivamente alla malattia con limitato interesse verso i sintomi, e una carenza di formazione sull’utilizzo degli oppiodi e dei farmaci adiuvanti. Le barriere correlate ai pazienti sono molto variegate: una riluttanza a riportare il dolore nel timore che distragga il medico dalla cura della malattia, un’accettazione del dolore come intrinsecamente correlato alla neoplasia, una riluttanza verso i farmaci antidolorifici, in particolare gli oppiodi [10]. È un atteggiamento ancora diffuso tra gli oncologi limitare la prescrizione di farmaci oppioidi alle fasi terminali di malattia, ed è pertanto necessario promuovere una concezione più moderna della gestione del dolore e delle cure palliative come opzione positiva da offrire in simultanea alle cure attive contro il cancro [11]. La strategia terapeutica nel trattamento del dolore da cancro è quella proposta nel 1986 dall’OMS come Scala Analgesica (Fig.1), che costituisce il primo riferimento delle linee guida redatte dalle Società Scientifiche e dalle Agenzie che affrontano il tema dolore [2]. La Scala Analgesica OMS suggerisce l’utilizzo di farmaci in funzione dell’intensità del dolore rilevato: • nei “farmaci del primo gradino”, prescritti per il dolore di lieve entità, rientrano i Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) e il Paracetamolo. • nei “farmaci del secondo gradino”, prescritti per il dolore lieve-moderato, rientrano gli oppoidi deboli (ad esempio codeina e tramadolo), associati o meno ai farmaci del primo gradino. Gli oppioidi deboli presentano un effetto-tetto, ossia un dosaggio massimale oltre il quale, in assenza di effetto terapeutico aggiuntivo, aumentano gli effetti collaterali • nei “farmaci del terzo gradino”, prescritti per il dolore moderato-severo, rientrano gli oppioidi forti (morfina, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone, metadone) associati o meno ai farmaci del primo gradino. Rispetto alla modalità di somministrazione, ci sono alcune semplici indicazioni: • la somministrazione dei farmaci avviene a orari fissi in associazione alla prescrizione di una terapia al bisogno aggiuntiva; • è preferibile la somministrazione meno invasiva e più tollerabile, quindi la via orale e la via transdermica rappresentano la prima scelta; • la terapia deve essere individualizzata sulla base delle caratteristiche del paziente, fino al raggiungimento della dose minima efficace. I farmaci adiuvanti sono principi attivi non specificamente analgesici ma che, nel contesto del dolore da cancro, possono contribuire al miglioramento del sintomo. Sono farmaci adiuvanti ad esempio gli anticonvulsivanti, gli antidepressivi i corticosteroidi e i bifosfonati. Essi possono essere associati ai farmaci analgesici in ogni gradino della scala. Una estensione della Scala Analgesica è rappresentata da ulteriori due gradini: uno è rappresentato dal cambio di oppioide e/o di via di somministrazione non invasiva (transdermica, sottocutanea, endovenosa), un ulteriore gradino include gli approcci antalgici invasivi (interventi di neuro lesione e/o neuromodulazione). Nell’ambito del “primo gradino”, nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, la somministrazione di FANS e paracetamolo può essere presa in considerazione per periodi limitati e con attenzione ai possibili effetti collaterali [12]. Per i pazienti con dolore lieve-moderato è indicato ricorrere ai farmaci del “secondo scalino”, ovvero gli oppiodi deboli, ma nella pratica clinica questo passaggio è spesso superato dalla prescrizione di oppioidi forti a basse dosi per via orale [13]. Nella necessità di trattare un dolore da moderato a forte, è indicato ricorrere agli oppioidi del “terzo scalino” assunti per os, mentre se la via orale non è percorribile è da preferire la via transdermica.
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