253 4.Aspetti clinici ed assistenziali trasversali ago di diametro che varia da 21 a 16 g nell'adulto fino a 25 g nel neonato. Questo tipo di dispositivo non è appropriato per l’infusione periferica continua, ma esclusivamente per prelievi o per infusioni in bolo e comunque per infusioni non oltre le 8 ore1 2.1.2. Cannule periferiche corte Accesso venoso di tipo periferico. Sono cannule (<6 - >15 cm.) posizionate di solito in vene superficiali dell'avambraccio con tecnica diretta (assai raramente in vene profonde con tecnica ecoguidata) che hanno un ruolo nel nostro ambito solo nel trapianto allogenico, nel donatore nella fase della leucaferesi. 2.2. A medio-termine Gli accessi vascolari, del tipo a medio termine, comprendono tutti quei cateteri venosi per i quali è prevista una permanenza nel paziente non oltre le 4 settimane. 2.2.1 Cannule periferiche lunghe o minimidline Accesso venoso di tipo periferico. Sono comparse in tempi recenti. La loro lunghezza è superiore a quella delle cannule corte ma inferiore a quella dei midline tradizionali: sono cateteri in poliuretano o in polietilene lunghi 8, 10, 12 cm posizionabili sia in vene superficiali con tecnica diretta che vene profonde con tecnica ecoguidata. 2.2.2. Cateteri Midline Accessi venosi di tipo periferico. I cateteri midline tradizionali sono dispositivi per l'accesso venoso periferico in silicone o in poliuretano lunghi 20/25cm che vengono solitamente posizionati per via ecografica in una vena dell'arto superiore a livello del terzo medio del braccio. Questi dispositivi rappresentano una possibile alternativa per alcune terapie endovenose a breve o medio termine nella pratica clinica vengono utilizzate per 1-6 settimane anche se è possibile utilizzarli per periodi più lunghi (anche mesi). Questi cateteri possono essere indicati nel paziente sottoposto a trapianto di midollo, perché grazie alla loro stabilità, possono essere utili per la somministrazione di terapie di supporto, ma occorre precisare che essendo dei dispositivi periferici, hanno delle limitazioni, determinate dalla osmolarità e dal Ph, delle sostanze infuse. 2.3.3. PICC (Peripheral Inserted Central Catheter) Nascono come cateteri a medio termine ma oggi sono utilizzati come cateteri a lungo termine nella maggior parte dei casi. Sono disponibili a punta aperta, con o senza valvola ed a punta chiusa, valvolati (Groshong). Oggi sono molto utilizzati grazie alle loro caratteristiche di cateteri venosi centrali facili da impiantare anche da parte degli infermieri ed ancor più facili da rimuovere. Disponibili in configurazioni diverse per quanto riguarda calibro, numero di lumi e presenza o meno di valvola che è posta nell’hub del catetere. Si impiantano nel terzo medio del braccio dominante, preferibilmente in vena basilica e solo eccezionalmente in vena cefalica o brachiale. Anche questo tipo di catetere è disponibile con rivestimento anti-infettivo. 2.3. Cateteri a lungo termine Si tratta di dispositivi che possono rimanere impiantati oltre i 6 mesi. Essi comprendono: 2.3.1. Cateteri tunnellizzati Accesso venoso di tipo centrale. Possono essere in silicone (tipo Hickman, Broviac, Leonard e Groshong), con punta aperta e con 1, 2 o 3 lumi di forma diversa (canna di fucile, doppia D) e calibro variabile o in poliuretano. Sono chiamati tunnellizzati perché il loro exit site posto in sede cervtico-toracica è distante dall’ingresso nella vena; in questo modo si raggiunge il duplice effetto di abbassare il rischio infettivo proprio per la distanza tra exit site e vena e di stabilizzarli grazie alla infiltrazione di tessuto connettivo nella piccola cuffia in Dacron posta a circa 2/3 cm. dall’exit site. È inserito nel terzo mediale della vena succlavia o in giugulare esterna. Il catetere di Groshong: catetere in silicone, a punta chiusa con valvola distale. È disponibile a singolo e doppio lume in calibri variabili. La valvola in condizioni di inutilizzo rimane chiusa mentre introflette i suoi lembi in fase di aspirazione e li estroflette in fase di infusione. Il risultato è che il sangue non refluisce, in situazioni normali, all’interno del lume del catetere abbassando il rischio di occlusione. E’ anch’esso dotato di cuffia in Dacron. Per quanto riguarda sede dell’exit site e vena ospitante, valgono le stesse considerazioni fatte per il gruppo precedente. 2.3.2 CICC (Central Inserted Central Catheter). Accesso venoso di tipo centrale, in poliuretano; è disponibile in moltissime configurazioni, diverse soprattutto per quanto riguarda il numero di lumi. È anche disponibile con rivestimento anti-infettivo. È inserito nel terzo mediale della vena succlavia o in giugulare esterna. 2.3.3 Sistemi Totalmente Impiantabili o Port I cosiddetti sistemi totalmente impiantabili o port, molto usati nel paziente oncologico, non hanno particolare spazio nel paziente ematologico in genere. 3. Tecnica di Impianto 3.1. Puntura diretta È usata per le cannule periferiche prediligendo, nell’adulto, le vene dell’avambraccio (cefalica e basilica) con utilizzo del laccio emostatico al di sopra del gomito o a livello dell’ascella se il dispositivo è impiantato nel braccio (es. cannule lunghe). In caso di paziente DIVA, l’utilizzo della tecnologia NIR può essere d’aiuto. 1 3.2 Seldinger Tecnica di puntura percutanea che prevede la puntura della vena e l‘introduzione di un filo guida su cui si fa scorrere il catetere. Utilizzata per i CICC.
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