192 10 mg/mq i giorni +3-+6 e+11 (con eventuale omissione dell’infusione del giorno +11 in caso di mucosite severa o infezioni severe). Dosi ulteriormente ridotte di metotressate sono state uilizzate con risultati sovrapponibili [7]. 3. rATG e ATLG Per quanto concerne la globulina policlonale antitimocitaria di coniglio (rATG) e la globulina anti linfociti T (ATLG) abbiamo a disposizione sia le raccomandazioni EBMT [1] che le ancora piu’ recenti raccomandazioni basate sul consenso di esperti internazionali, che ne specificano gli ambiti di utilizzo per la prevenzione della GvHD acuta e cronica severa [8]. I meccanismi d’azione postulati sono diversi (figura 2) [9]. Sono 4 gli studi randomizzati effettuati nell’ambito del trapianto da donatore volontario e uno nell’ambito del fratello HLA identico ( da cellule staminali perifeiche)[10,11,12,13,14]. Le raccomadazioni prevedono l’inserimento di rATG o ATLG nei: • regimi di condizionamento mieloablativi basati sulla chemioterapia o sulla TBI per trapianto da donatore volontario di cellule staminali midollari o periferiche matched o mismatched in corso di emopatie maligne. • regimi di condizionamento per trapianti di cellule staminali periferiche da sibling hla identico in corso di emopatia maligna. • nei regimi di condizionamento a ridotta intensità o non mieloblativi, ma con un maggior rischio di recidiva della emopatia maligna . In questo setting l’utilizzo di di rATG o ATLG deve essere valutato in base alla intensità del regime di condizionamento e al rischio di recidiva presentato dalla emopatia maligna. Figura 1: Meccanismi di azione di alcuni farmaci mmunosppressori utilizzati nella prevenzione o trattamento della GvHD ( Martinez-Cibrian N et al. [2]). Figura 2. Possibili meccanismi d’azione dell’rATG/ATLG. 1: deplezione di linfociti T nel sangue periferico e nei linfonodi attraverso lisi complemento mediata , con attivazione e apoptosi delle cellule T. 2: induzione dell’apoptosi delle cellule B. 3:modulazione di alcune molecole di superficie (recettori di chemochine e molecole d’adesione) che mediano le interazioni fra leucociti ed endotelio. 4: modificazioni delle proprietà funzionali delel cellule dendritiche (maturazione e migrazione). 5: induzione di Treg e cellule NK-T. Adattato da Mothy M [9]
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