191 3. Terapie di supporto 3.3 Immunosoppressione Nicola Mordini1* 1SC Ematologia, AO S Croce e Carle, Cuneo, Italia Email address: mordini.n@ospedale.cuneo.it *Corresponding author Abstract: La terapia immunosoppressiva è fondamentale nella profilassi della Graft versus Host Disease, la più temibile complicanza del trapianto di cellule staminali ematopoietiche. L’eventuale raggiungimento della cosiddetta tolleranza immunologica ne può permettere la sospensione, ma purtroppo ciò non avviene in tutti i pazienti. L’immunosoppressione si è evoluta nel tempo, ed ha portato, insieme ad altri fattori quali il miglioramento delle tecniche di tipizzazione HLA e delle terapie di supporto, ad una riduzione della graft versus host disease, ma non alla sua abolizione. L’associazione di ciclosporina e metotressato, pur risalendo agli anni ottanta, è tuttora lo schema più utilizzato nei trapianti mieloablativi in Europa, mentre il gold standard nel continente americano è rappresentato dal più recente tacrolimus metotressato. Nel trapianto non mieloblativo il regime più utilizzato sembra essere la combinazione di ciclosporina e micofenolato mofetil, mentre nel setting aploidentico la ciclofosfamide post trapianto sembra poter diventare la standard; standard che invece è diventata la timoglobulina antilinfocitaria nel trapianto da donatore volontario e nel trapianto da donatore familiare HLA identico da cellule staminali periferiche . Studi randomizzati sono in corso per valutare l’efficacia della ciclofosfamide post trapianto in caso di donatore volontario e segnalazioni sono gia’ state pubblicate sull’associazione di ciclofosfamide post trapianto e timoglobulina antilinfocitaria. Non vanno dimenticati altri farmaci che consentono una deplezione selettiva delle cellule T, quali gli inibitori del proteosoma e gli inibitori di mTor. Nuovi approcci ancora in fase di studio stanno valutando la manipolazione degli immune checkpoints, il blocco del traffico T linfocitario, l’inibizione di citochine infiammatorie e il reindirizzamento della polarizzazione delle cellule T. Keywords: Immunosoppressione, Graft versus Host disease, profilassi 1. Introduzione La morbilità e la mortalità associate al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, spesso secondari all’insorgenza di graft versus host disease (GvHD) sono uno degli aspetti più importanti della procedura trapiantologica. La terapia immunosoppressiva di profilassi della GvHD è uno dei pilastri di questa procedura ed ha accompagnato, modificandosi anch’essa, l’evoluzione dei regimi di condizionamento (regimi mieloabaltivi e non mieloablativi) e la comparsa delle diversi fonti di cellule staminali (fratello identico, familiare mismatched o aploidentico, donatore volantario, sangue cordonale). Sono recenti,al riguardo, le raccomandazioni basate sul consenso della società europea per il trapianto di sangue e midollo [1]. I meccanismi di azione sono molteplici e differiscono fra i vari farmaci come raffigurato nella figura 1 [2]. 2. Ciclosporina (tacrolimus) associata a metotressato La letteratura e le raccomandazioni EBMT individuano lo standard in questo setting: l’associazione di ciclosporina e metotressato (usata in Europa) o tacrolimus e metotressato (prelevantemente utilizzata negli Stati Uniti) [1,3,4,5,6]. Studi randomizzati, studi retrospettivi e metaanalisi concordano nel dimostrare la superiorità di questo regime immusoppressivo ( in termini di prevenzione o riduzione della GvHD) nei pazienti che ricevono un trapianto con condizionamento mieloablativo da donatore lo HLA identico (sibling o donatore volontario) . Lo schema classico prevede l’infusione di ciclosporinsa al dosaggio di 3 mg kg con mantenimento di livelli ematici predeterminati e la somministrazione di metotressato al dosaggio di 15 mg/mq il giorno + 1 post trapianto, e
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