137 2.4 Mixed inpatient--outpatient model (MIOM) Questo programma è stato principalmente progettato e impiegato in Italia (Figura 4) (10). Il posizionamento del CVC, l'infusione di liquidi, l'HDM e le cure di supporto durante la fase aplastica sono effettuati in regime ambulatoriale. I pazienti sono ricoverati per soli due giorni, durante i quali avviene l’infusione delle HPC. I due giorni di ricovero ordinario sono obbligatori per ottenere il rimborso economico secondo il sistema italiano del DRG. 2.5 At-Home program In questo programma i pazienti sono dimessi il giorno dell'infusione di HPC. Il criterio per effettuare tale programma è la residenza nella città dove è allocato l’ospedale (11). Tutte le cure di supporto, che includono prelievi di sangue da CVC, trasfusione di emoderivati, e infusione di antibiotici parenterali, sono effettuati a casa del paziente da medici e personale infermieristico altamente specializzato in trapianti. 3. Criteri di selezionare dei pazienti per un programma outpatient Una pregressa grave infezione prima del trapianto, in particolare da patogeni MDR gram-negativi, e la persistenza di qualsiasi segno clinico o microbilogico di infezione sono controindicazione assolute ad un programma trapiantologico outpatient (12). La radiografia del torace (o la TAC in casi selezionati) ed eventuali test aggiuntivi, sono mandatori prima del trapianto 3.1 Criteri di inclusione I criteri di inclusione sono i seguenti: • età compresa tra 18 e 65 anni; • normale funzione cardiaca e polmonare, come di solito richiesti prima di un qualsiasi trapianto di HPC; • assenza di disfunzioni d'organo rilevanti, in particolare compromissione epatica (definita come bilirubina totale >3 mg/dL), o renale (definita come clearance della creatinina <60 ml/min); • assenza di malattia avanzata (nel dettaglio almeno una malattia che sta rispondendo alle terapie di induzione); • dimora situate ad un massimo di 1 ora d’auto dall'ospedale; • disponibilità di un caregiver 24 h/24 h; • linea telefonica dedicata 24 h/24 h • consenso informato, compresa una SOP dettagliata per il caregiver ed il paziente 4. Quale terapia di supporto per il trapianto ambulatoriale? La terapia di supporto non differisce da quella raccomandata per l'ASCT convenzionale (12). Deve includere idratazione, gestione dell'emesi e dei disturbi metabolici, terapia analgesica e trasfusione di emoderivati. Tutti questi trattamenti devono essere gestiti in regime ambulatoriale. . I pazienti con mucosite > grado 2, incapaci di assumere liquidi per os, e che richiedono un trattamento continuo con farmaci analgesici, dovrebbe essere rapidamente riammessi in ricovero ordinario. 5. Quali sono criteri di riammissione e come gestire i pazienti con complicanze? I criteri di riammissione devono includere: (a) mucosite grave (con/senza febbre) di grado 3-4; b) febbre >38,3 °C, emodinamicamente instabile (ipotensione) e riduzione della saturazione dell’ossigeno (12). Il paziente con febbre deve essere monitorizzato per almeno 6 ore prima di decider se puo’ continuare il programma ambulatoriale. Nel dettaglio I criteri di riammissione sono i seguenti: • Febbre >38.3 °C con instabilità emodinamica (ad esempio, tachicardia e bassa pressione sanguigna) • compromessa funzione respiratoria (aumento della frequenza respiratoria e bassa ossimetria in aria ambiente) • oliguria • stato mentale alterato e altri segni di instabilità clinica • Mucosite e diarrea di grado >2 • Colonizzazione da beta-lattamasi che producono Enterobacteriaceae • Colonizzazione da parte di altri agenti patogeni MDR L'uso della terapia antibiotica empirica deve seguire le linee guida/raccomandazioni per i pazienti con neopla1. Aspetti Generali
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