114 diante opportuna supplementazione. Per quanto non vi siano chiare linee guida in tal senso, può essere indicato eseguire almeno una valutazione di densitometria ossea con metodica DEXA su sito femorale e/o lombare (in soggetti di età > 65 anni, indicata la valutazione della sola BMD femorale), dopo alcuni anni dal trapianto (quando il fisiologico recupero della densità minerale ossea post-trapianto dovrebbe essere completato). In caso di alterazioni, il paziente dovrà essere avviato a consulenza endocrinologica per impostazione di eventuale terapia antiriassorbitiva. In caso di sintomatologia suggestiva, è da tenere presente l'incidenza relativamente elevata di necrosi asettica (in particolare a carico di anca o ginocchio, incidenza 4-19%), nei pazienti trapiantati sottoposti a terapia steroidea prolungata. Da ricordare che in questi casi occorre eseguire una RMN della sede interessata, poiché una radiografia negativa non è sufficiente ad escludere la diagnosi di necrosi asettica. In caso di conferma diagnostica, il paziente va riferito ad un ortopedico specializzato in questo tipo di complicanze. 1.4. Endocrinopatie Il rischio di sviluppare endocrinopatie nel post TMO e’ relato non solo al condizionamento (chemioterapia, radioterapia) ma anche al protratto uso di steroidi. Questo rischio e’ maggiore soprattutto nel trapianto in eta’ pediatrica (con importanti possibili squilibri sull’accrescimento e la puberta’). La piu’ comune endocrinopatia che si osserva e’ a livello tiroideo (ipotiroidimo, patologie autoimmuni tiroidee fino allo sviluppo di tumori) per cui questo follow-up va eseguito indefinitivamente [9]. Sempre legato al protratto uso di steroidi oltre che RT segnaliamo l’iposurrenalismo (utile dosaggio cortisolo ed ACHT) che va fatto seguire eventualmente da endocrinologo di riferimento. Nei bambini e’ importante non solo seguire la problematica dell’accrescimento ma anche lo sviluppo di eventuali disfunzioni gonadiche [10,11]. Problematiche riguardo la sfera sessuale sono comuni e riguardano il 46% del sesso maschile e ben l’80% del sesso femminile a 5 anni post TMO [12]. Si raccomanda di discutere su eventuale insorgenza di problematiche sessuali precocemente nei primi sei mesi post TMO e poi sistematicamente nel corso dei follow-up [13]. 1.5. Danno epatico, danno da sovraccarico marziale Le complicanze tardive a livello epatico sono principalmente legate ai farmaci, alla GVHD cronica, alle epatiti virali B e C ed al sovraccarico marziale. L’eziologia del danno epatico spesso è multifattoriale. In caso di epatite attiva (HBSAg o HBV-DNA/HCV-RNA positivo), il paziente dovrà essere avviato a follow-up gastroenterologico. I pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali, principalmente a causa della terapia trasfusionale effettuata pre e post trapianto, possono andare incontro a sovraccarico marziale, che può persistere anche a distanza di anni se non viene trattato. Le nostre conoscenze riguardo il sovraccarico marziale sono notevolmente aumentate nelle ultime due decadi e ora sappiamo che il danno e’ causato anche dalla presenza del ferro “libero” NTBI (non trasferrin bound iron) che assieme alla compnente LPI (labile plasma iron) agisce sul delicato equilibrio cellulare promuovendo la formazione di ROS (reactive oxygen species). Senza entrare nel dettaglio della problematica del sovraccarico gestita nell’apposito capitolo segnaliamo che nel follow-up è utile controllare periodicamente la ferritina, transferrina, sideremia e saturazione della transferrina per eventuale indicazione a salassi o ferrochelazione. Segnalazioni sono state fatte anche sul miglioramento del recupero ematologico dopo terapia ferrochelante nel post trapianto [14]. 2. Complicanze tumorali 2.1 Secondi tumori I pazienti sottoposti a chemio-radioterapia per trapianto hanno un rischio di sviluppare secondi tumori almeno 2-3 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Il rischio aumenta soprattutto a partire dai 5 anni post trapianto e non raggiunge un plateau. Le aree più frequentemente interessate dai secondi tumori sono la mammella, la cute, i melanomi, la tiroide, il cavo orale, l'esofago, il fegato, il sistema nervoso centrale, l'osso [15]. LaTBI, lagiovaneetàal trapianto, laGVHDcronicae la terapia immunosoppressiva protratta per oltre 2 anni sono fattori di rischio noti per vari tipi di neoplasia secondaria. È molto importante che i pazienti siano resi consapevoli del rischio di secondi tumori e della necessità di riferire prontamente al medico eventuali sintomi sospetti. Per la maggior parte dei potenziali secondi tumori è raccomandata l’aderenza ai programmi di screening. 1.2. Linfomi post trapianto I linfomi post trapianto (PTLD) sono causati da una proliferazione incontrollata dei linfociti o delle plasmacellule a causa dell’immunosoppressione post trapianto. Sono associati all’Epstein Barr virus (EBV, HHV-4). Nel follow-up post TMO il 6% dei PTLD sono diagnosticati tra i 2-4 mesi post TMO; mentre il 90% entro i primi 6 mesi post TMO. La terapia prevede oltre alla riduzione della immunosoppressione la somministrazione di rituximab come prima linea, la chemioterapia in seconda linea nei non responders, per ulteriori dettagli rimandiamo al capitolo dedicato.
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