109 • verificare il corretto posizionamento del dispositivo e delle medicazioni. Si tratta di semplici manovre che consentono però di prevenire o di individuare precocemente l’insorgenza di complicanze catetere correlate, come il malfunzionamento di tipo meccanico, l’ostruzione parziale o completa, l’esternalizzazione del dispositivo [26]. Anche l’utilizzo dei presidi vascolari per i prelievi ematici richiede attenzione e l’elaborazione di procedure dedicate. Un esempio classico è rappresentato dal prelievo per il dosaggio della ciclosporina (CsA) e tacrolimus (Tac), farmaci salvavita nel trapianto allogenico, che, al fine di ottimizzare la dose, in alcuni casi può avvenire anche più volte nella settimana. Come ormai descritto anche in letteratura, sarebbe sempre preferibile eseguire il prelievo da un lume del dispositivo vascolare dedicato, sul quale non è mai stata infusa CsA [27], [28] e, qualora questo non fosse possibile, da venipuntura periferica. Alti livelli ematici di CsA e Tac sono stati, infatti, riportati quando il prelievo sia stato eseguito dagli stessi dispositivi vascolari in silicone, poliuretano, o poliuretano con ioni di argento attraverso i quali i farmaci erano stati somministrati [29], [30]. Infine, per quei pazienti che necessitano di CVC anche dopo la dimissione, è necessario istruire il care-giver a riconoscere eventuali problematiche, ma è necessario, oltre a trasmettere norme e raccomandazioni di gestione domiciliare, anche disegnare e condividere un programma di monitoraggio e di medicazione dedicato, da eseguire in ambiente idoneo e protetto, condividendo le procedure di gestione con le figure professionali che prenderanno in cura il paziente in regime ambulatoriale. 2.8. Cistite Emorragica In altro capitolo di questo Handbook viene trattata in dettaglio questa tematica. Qui sia sufficiente dire che la Cistite Emorragica rappresenta un’ulteriore, a volte grave complicanza del post-trapianto, caratterizzata da infiammazione della mucosa uroteliale (vescica e ureteri), e associata ad ematuria, dolore vescicale, formazione di coaguli, dilatazione ureterale e ostruzione. La cistite emorragica richiede l’attuazione di misure specifiche di monitoraggio [31], [32], [33]. In particolare, è molto importante valutare più volte nell’arco della giornata: • il quantitativo e le caratteristiche delle urine, • la presenza di ematuria o di coaguli, • la necessità di eseguire manovre di disostruzione del catetere vescicale, • la regolazione della velocità del lavaggio vescicale continuo • la necessità di intensificare l’esecuzione di esami ematici per modulare il supporto trasfusionale in emazie e piastrine. 3. Fase post-attecchimento Fase precoce In questa fase prevale l’indebolimento dell’immunità cellulo-mediata, soprattutto nel caso del trapianto allogenico, con rischio di infezioni opportunistiche, tra le quali di rilievo sono le riattivazioni dei virus erpetici, le infezioni da Pneumocistis Carinii e da funghi, in particolare Aspergillo. La GVHD contribuisce ad amplificare e a prolungare nel tempo l’intensità di questo deficit immunologico. Fase tardiva Rappresenta la fase del recupero del sistema immunologico e del miglioramento delle condizioni cliniche e psico-fisiche, con graduale sospensione della terapia immunosoppressiva. Questo processo di recupero è progressivo, ma può essere condizionato dall’insorgenza di complicanze tardive, ad esempio la GVHD cronica. Il monitoraggio del paziente trapiantato dipende dalla fase e dalle possibili criticità e complicanze che si possono verificare in ogni fase. Se il monitoraggio clinico, degli esami ematici e strumentale è particolarmente intenso e, almeno quotidiano nella fase precoce del trapianto, nella fase post-attecchimento, che corrisponde generalmente con la dimissione dal reparto, la frequenza dei controlli diventa minore. In questa fase è necessario trasferire in parte il compito di monitoraggio dei parametri (PC, PA, FC, TC) al paziente e ai familiari, lasciando istruzioni scritte con indicazioni in merito alla modalità di monitoraggio e ad eventuali comportamenti da adottare in caso di anomalie. Almeno nella fase precoce, fino a 100 giorni dal trapianto in Ambulatorio o Day Hospital vengono create le condizioni adeguate per l’accoglienza, la visita ed il monitoraggio del paziente trapiantato. In questo caso, oltre all’ambiente protetto e dedicato, è necessario che sia presente anche personale infermieristico esperto e formato, e devono essere predisposte procedure condivise con tutte le figure coinvolte. Oltre agli esami ematochimici, del paziente viene valutata la condizione clinica e di fragilità, rilevati i PV, raccolta l’anamnesi concernente la funzionalità intestinale (vomito, diarrea, inappetenza) e della minzione; viene valutata la condizione della cute (eritemi, petecchie, ematomi, escoriazioni); vengono rilevati i dati relativi alla dieta alimentare, ai liquidi assunti per via orale e, se presente, viene valutata l’origine e l’intensità del dolore. La peculiarità e delicatezza clinica del paziente trapiantato, in particolare dopo trapianto allogenico, giustifica il fatto che il paziente possa presentare complicanze anche severe, che possano richiedere una sua riammissione in reparto. In particolare, l’insorgenza di GVHD acuta tardiva o di GVHD cronica progressiva, soprattutto se non responsive al trattamento, ma virtualmente numerose altre complicanze post-trapianto soprattutto infettive, possono comportare condizioni di estrema fragilità e di rischio, richiedendo la necessità di reimpostare il regime di monitoraggio intensivo che abbiamo descritto per la fase precoce. 4. Conclusioni In questa sezione, abbiamo riportato i principali capitoli che sono oggetto di monitoraggio del paziente sottoposto a trapianto di CSE, evidenziandone le condizioni più rilevanti. Riteniamo tuttavia che, indipendentemente dalle singole situazioni, l’elaborazione di specifiche procedure ed istruzioni operative stia alla base della migliore gestione, come peraltro è previsto nel rispetto degli Standard di riferimento per il trapianto e del Sistema di Gestione di Qualità. È importante che le procedure provengano dallo sforzo congiunto di tutte le figure coinvolte, vengano divulgate e condivise, diventando linguaggio comune per tutti. Per raggiungere questo scopo è fondamentale mantenere un livello elevato di conoscenza, basato sull’esperienza, sulla condivisione delle informazioni e sull’aggiornamento continuo attraverso specifici corsi di formazione. 1. Aspetti Generali
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